הקדמה
נגיעות טפיליות וארתרופודים מהוות נטל תחלואה משמעותי בדרמטולוגיה. הן כוללות מגוון רחב של מצבים - מגרדת (Scabies) וכינמת (Pediculosis) הגורמות לגרד עז, דרך ליישמניאזיס עורית (Cutaneous Leishmaniasis) האנדמית בישראל, ועד עקיצות חרקים ואקרית שונים. אבחנה מדויקת חשובה הן לטיפול נכון והן למניעת הדבקה בסביבה.
אפידמיולוגיה
Scabies (גרדת)
- שכיחות עולמית: כ-300 מיליון מקרים בשנה
- מוכרזת כ-Neglected Tropical Disease על ידי WHO מ-2017
- קבוצות סיכון: ילדים, מוסדות (בתי אבות, צבא, מעונות), מדוכאי חיסון (Crusted scabies)
- עונתיות בישראל: שכיחה יותר בחורף
Pediculosis Capitis (כינמת ראש)
- שכיחות: 6-12% בילדי בתי ספר (גילאי 3-12)
- בנות > בנים (יחס 3:1)
- העברה: מגע ישיר ראש-לראש, לא דרך חפצים (כובעים, מברשות - תפקיד מינורי)
Cutaneous Leishmaniasis
- אנדמית בישראל: בעיקר בנגב, בקעת הירדן וערבה
- גורם בישראל: Leishmania major (צורה לחה) ו-L. tropica (צורה יבשה)
- וקטור: זבוב החול (Phlebotomus)
- מאגר: מכרסמים (L. major), בני אדם (L. tropica)
עקיצות ארתרופודים
- פשפשי מיטה (Cimex lectularius): התפרצות גלובלית בעשור האחרון, שכיחות עולה בישראל
- קרציות: חשיבות לנגיעת Lyme disease, Q fever, CCHF
- עכבישים: רוב הנשיכות באזורנו שפירות; Black widow ו-Brown recluse נדירים בישראל
אטיולוגיה ופתוגנזה
Scabies
Sarcoptes scabiei var. hominis היא אקרית מיקרוסקופית (0.3 מ"מ) החופרת מנהרות (burrows) בשכבת הקרנית של האפידרמיס. הנקבה מטילה 2-3 ביצים ביום. הגרד נגרם מתגובה אלרגית מאוחרת (Type IV hypersensitivity) לאנטיגנים של האקרית, ולכן מופיע רק 2-6 שבועות לאחר זיהום ראשוני.
Leishmaniasis
Leishmania הוא פרוטוזואון תוך-תאי שנישא על ידי זבוב החול. בעת העקיצה, promastigotes חודרים לעור ונבלעים על ידי מקרופאגים, שם הם הופכים ל-amastigotes ומתרבים. התגובה החיסונית (Th1) גורמת ליצירת גרנולומה ולנגע הקליני.
אבחנה
Scabies
מאפיינים קליניים:
- גרד לילי עז - הסימן המוביל
- מנהרות (burrows): קווים דקים עקלקלים, 5-15 מ"מ, במיוחד בין אצבעות, שורשי כף היד, פרקי ידיים
- פיזור: בין אצבעות, שורשי כף היד, מרפקים, אקסילות, חגורת המותניים, אזור גניטלי (גברים), עטרת פטמות (נשים)
- בתינוקות: כפות ידיים ורגליים, פנים וקרקפת (שלא כמו במבוגרים)
- Crusted (Norwegian) scabies: אלפי אקריות, פלאקים היפרקרטוטיים, מדבק ביותר, במדוכאי חיסון
אבחנה מעבדתית:
- Dermoscopy: "delta wing sign" (jet with contrail) - ראש האקרית בסוף מנהרה
- גרידה ו-KOH/שמן מינרלי: אקריות, ביצים, צואה (scybala)
Pediculosis
- כינמת ראש: גרד בקרקפת, במיוחד אחורית ומאחורי אוזניים. ביצי כינה (nits) צמודות לגבעול השיער
- Pediculosis pubis: כיני ערווה (Phthirus pubis), גרד באזור הערווה, "מכתמים כחולים" (maculae ceruleae)
- אבחנה: זיהוי כינה חיה או ביצים חיוניות (1 ס"מ מהשורש)
Cutaneous Leishmaniasis
- נגע טיפוסי: פפולה → נודולה → כיב עם שוליים מוגבהים (volcanic crater)
- L. major: כיבים לחים, מרובים, ריפוי תוך 3-6 חודשים
- L. tropica: נודולות יבשות, כיב קטן, מהלך ארוך יותר (עד 18 חודשים)
- אבחנה מעבדתית: משטח מהשוליים + ביופסיה, צביעת Giemsa (amastigotes - Leishman-Donovan bodies), PCR
עקיצות - אבחנה מבדלת
| ארתרופוד | תבנית אופיינית |
|---|---|
| יתושים | פפולות אריתמטיות פזורות, wheal |
| פשפשי מיטה | פפולות בשורה / קבוצות (breakfast-lunch-dinner) |
| פרעושים | פפולות על הגפיים התחתונות, purpuric |
| קרציות | פפולה/נודולה בודדת עם חלק מרכזי, לעתים עם הקרצייה |
> פרל קליני: ב-Scabies, האבחנה היא לרוב קלינית. כלל אצבע: גרד לילי עז + מעורבות של לפחות שני בני משפחה = Scabies עד שיוכח אחרת. Dermoscopy מאפשרת אבחנה מהירה במרפאה ללא צורך בגרידה.
💊 טיפול
Scabies
קו ראשון:
Permethrin 5% cream - יישום על כל הגוף (מהצוואר ומטה, כולל קפלים, כפות ידיים ורגליים, מתחת לציפורניים). השאירו 8-14 שעות, שטיפה, חזרה לאחר שבוע
בתינוקות: כולל פנים וקרקפת (למעט פריאורביטלי)
קו שני:
Ivermectin 200mcg/kg PO - מנה בודדת, חזרה לאחר שבוע. יעיל במיוחד ב-Crusted scabies (שילוב עם Permethrin)
Sulfur ointment 5-10% - חלופה בהריון ובתינוקות מתחת ל-2 חודשים
חשוב:
טיפול בו-זמני של כל בני הבית / מגעים קרובים
כביסה/ייבוש חם של מצעים וביגוד (60°C ומעלה)
גרד עלול להימשך 2-4 שבועות לאחר טיפול מוצלח (post-scabies eczema)
Pediculosis Capitis
Permethrin 1% lotion - יישום ל-10 דקות, חזרה לאחר 7-10 ימים
Dimethicone 4% - מנגנון פיזי (חנק), ללא עמידות
Ivermectin 0.5% lotion (Sklice) - יישום חד-פעמי ל-10 דקות
Ivermectin PO - 200mcg/kg, שתי מנות בהפרש שבוע. למקרים עמידים
סריקה במסרק צפוף (wet combing) כתוספת לכל טיפול
Cutaneous Leishmaniasis
נגע קטן / בודד:
צפייה (L. major - ריפוי ספונטני תוך 3-6 חודשים)
Cryotherapy - 2 מחזורי הקפאה-הפשרה, כל 2-3 שבועות
Intralesional sodium stibogluconate (Pentostam)
נגעים מרובים / מיקום קוסמטי:
Miltefosine PO - 2.5mg/kg/day ל-28 ימים
Sodium stibogluconate IV/IM - 20mg/kg/day ל-20 ימים
עקיצות - טיפול
תגובה מקומית: סטרואיד מקומי (Betamethasone valerate 0.1%), אנטיהיסטמינים PO
זיהום משני: Mupirocin מקומי, אנטיביוטיקה PO אם צלוליטיס
תגובה חמורה / אנפילקסיס: Epinephrine IM, הפניה לאלרגולוג
פרל קליני: גרד ממושך (4-6 שבועות) לאחר טיפול מוצלח בגרדת הוא תופעה שכיחה (post-scabetic eczema) ואינו מעיד על כישלון טיפולי. טיפול בסטרואיד מקומי בינוני ומרכך. יש להימנע מטיפול חוזר ב-Permethrin ללא עדות לנגיעה פעילה.
★ מסרים עיקריים
- 1Scabies - גרד לילי + מעורבות משפחתית = אבחנה קלינית; טיפול בכל המשפחה בו-זמנית
- 2Permethrin 5% הוא קו ראשון לגרדת; Ivermectin PO למקרים נרחבים או מוסדיים
- 3ליישמניאזיס עורית אנדמית בישראל - כיב שאינו מחלים תוך 2 שבועות מחייב בירור
- 4פשפשי מיטה - עקיצות בשורות, ללא העברת מחלות, אך מטרד פסיכוסוציאלי משמעותי
- 5Pediculosis capitis - Dimethicone כחלופה יעילה ללא עמידות
📖 מקורות נבחרים
- 1Engelman D et al. The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol 2020;183(5):808-820.
- 2Goto V et al. Ivermectin versus permethrin for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2022;(1):CD012994.
- 3Handler MZ et al. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: clinical perspectives. J Am Acad Dermatol 2015;73(6):897-908.
- 4Dodd CS. Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001165.
- 5Goddard J, deShazo R. Bed bugs (Cimex lectularius) and clinical consequences of their bites. JAMA 2009;301(13):1358-1366.