כלואזמה, כתמים בפנים, פיגמנטציה, melasma, chloasma, הידרוקינון, hydroquinone, הריון, שמש, טריפל קומבו
מבוא
מלזמה היא היפרפיגמנטציה נרכשת של הפנים, שכיחה בנשים בגיל הפריון, במיוחד במהלך הריון ("מסכת הריון") או בשימוש באמצעי מניעה הורמונליים. גורמי סיכון: חשיפה לשמש (הגורם החשוב ביותר), הורמונים, רקע גנטי. פיזור אופייני: מלרי (לחיים), centrofacial, mandibular.
נורת וּוד (מנורת Wood): בדיקה בקרינה אולטרא-סגולה (UVA, 365 nm) בחדר חשוך. מלזמה אפידרמלית מודגשת תחת נורת וּוד (פיגמנט שטחי, תגובה טובה יותר לטיפול), מלזמה דרמלית אינה מודגשת (פיגמנט עמוק, תגובה פחות טובה). משולבת - הדגשה חלקית.
תרופות העלולות להחמיר: אמצעי מניעה הורמונליים, תרופות פוטוסנסטיביות (Tetracyclines, NSAIDs, Thiazides, Phenothiazines).
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 67): Tranexamic acid: פומי (250 מ"ג פעמיים ביום) או מקומי (5% cream) כטיפול משלים למלזמה. מנגנון: מעכב Plasmin ומפחית העברת מלנוזומים. עדות גוברת ליעילות. Triple combination (Kligman formula): Hydroquinone + Tretinoin + Steroid נשאר תקן הזהב לטיפול מקומי. הגנה מפני שמש: קריטית לכל טיפול במלזמה.
אבחנה מבדלת:
•Post-inflammatory Hyperpigmentation: היסטוריה של דלקת קודמת באזור, פיזור לא סימטרי, ללא החמרה עם חשיפה לשמש
•Solar Lentigo: כתמים חומים שטוחים מתוחמים היטב, חשיפה כרונית לשמש, ללא שינוי עם הורמונים
•ליכן פלנוס אקטיני (Actinic Lichen Planus): פיגמנטציה כחלחלה-חומה בפנים, פפולות ליכנואידיות, קווים לבנבנים רשתיים (Wickham striae)
•Drug-Induced Hyperpigmentation: קשר כרונולוגי לתרופה (Minocycline - כחלחל, Amiodarone - אפור-כחול), פיזור לא תואם מלזמה
אנמנזה
פניה בשל כתמים כהים בפנים.
הופעה ומהלך: הופיעו או החמירו במהלך הריון או בעקבות שימוש באמצעי מניעה הורמונליים, מחמירים עם חשיפה לשמש.
תסמינים מקומיים: ללא רגישות, גרד או כאב באזור הכתמים.
טריגרים והקשרים: חשיפה לשמש, הריון, אמצעי מניעה הורמונליים, שימוש בתכשירים מגרים או פוטוטוקסיים.
תסמינים מערכתיים: ללא.
חשיפה: שינוי תרופתי נוסף, רקע משפחתי של מלזמה.
בירור קודם: ללא.
טיפול קודם: ניסיון טיפולי קודם.
בדיקה
על הפנים, באזור הלחיים/מצח/שפה עליונה - מאקולות וטלאים חומים סימטריים, גבולות לא מוגדרים. בבדיקת מנורת Wood - הדגשה (אפידרמלי) / ללא הדגשה (דרמלי). ללא קשקש, ללא אטרופיה.
סיכום
מתאים ל-Melasma.
הוסבר כי מדובר בהיפרפיגמנטציה שפירה הקשורה לשמש והורמונים, והטיפול דורש הגנה קפדנית מהשמש.
המלצות
בירור
-בדיקת Wood's lamp (מנורת ווד) לסיווג: אפידרמלי (מודגש) לעומת דרמלי (לא מודגש) לעומת מעורב. הסיווג משפיע על תגובה לטיפול.
טיפול
-הגנה מהשמש: קרם הגנה מינרלי רחב טווח SPF 50 ומעלה מדי יום, כולל ימים מעוננים. זהו הטיפול החשוב ביותר. ביגוד מגן וכובע.
-נוסחת Kligman בהכנה רוקחית (46062, הנחה 25%). שלוש דרגות עוצמה (Low/Medium/High) עם שני גרידים לכל אחת. Low: Hydroquinone 4%, Medium: Hydroquinone 6%, High: Hydroquinone 8%. גריד 2 מוסיף Tretinoin 0.05% (במקום 0.025%) או Kojic Acid 1%.
-יש למרוח שכבה דקה פעם ביום בערב לפני השינה. בהופעת גירוי או אריתמה (אודם): לרדת לפעמיים בשבוע עם עליה הדרגתית. יש להקפיד על שטיפת האזור בבוקר. לשמור בקירור. משך טיפול: 6 שבועות. חל איסור על שימוש בהריון והנקה.
-חשוב: שימוש ב-Hydroquinone אסור לשימוש רצוף מעל 4-5 חודשים (סיכון לאוכרונוזיס). אסטרטגיית אחזקה ללא Hydroquinone: לאחר מחזור טיפול, מעבר לקרם Azelaic acid 20% + קרם Tretinoin 0.025% + הגנה מהשמש.
-ניתן לחזור ל-Hydroquinone למחזור נוסף לאחר 2-3 חודשי הפסקה.
-חלופות טופיקליות: קרם Azelaic acid 20% (Skinoderm) פעמיים ביום, קרם Cysteamine 5% פעם ביום (ללא תופעות הלוואי של Hydroquinone), תכשיר Tranexamic acid 3% מקומי.
-תרופת Tranexamic acid פומי (250 מ"ג פעמיים ביום): שימוש off-label, יעיל במלזמה עמידה. יש לשלול היסטוריה תרומבואמבולית. משך: 3-6 חודשים.
-שקילת הפסקה או החלפה של אמצעי מניעה הורמונליים אם רלוונטי.
-לשקול פילינגים כימיים (glycolic acid 30-50%) או טיפולי לייזר (Q-switched Nd:YAG) במסגרת מרפאה דרמואסתטית. טיפול אסתטי שאינו כלול בסל הבריאות. זהירות: לייזר עלול להחמיר מלזמה.
מעקב
-מעקב בעוד 3 חודשים.
מרשם
-Topical KLIGMAN LOW GRADE 1: HYDROQUINONE 4% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN LOW GRADE 2: HYDROQUINONE 4% + TRETINOIN 0.05% + HYDROCORTISONE 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN MEDIUM GRADE 1: HYDROQUINONE 6% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN MEDIUM GRADE 2: HYDROQUINONE 6% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% + KOJIC ACID 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN HIGH GRADE 1: HYDROQUINONE 8% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% + KOJIC ACID 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN HIGH GRADE 2: HYDROQUINONE 8% + TRETINOIN 0.05% + HYDROCORTISONE 1% + KOJIC ACID 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical AZELAIC ACID (Skinoren) Crm x2/d (alternative) - 1OP
-Topical TRETINOIN (Ret-Avit) 0.05% Gel x1/d at bedtime (alternative/combination) - 1OP
-PO TRANEXAMIC ACID (Hexakapron) 250 mg x2/d for 3-6 months (off-label, refractory melasma) - 1OP
כלים רלוונטיים
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Ko D, Wang RF, Ozog D, Lim HW, Mohammad TF. Disorders of hyperpigmentation. Part II. Review of management and treatment options for hyperpigmentation. J Am Acad Dermatol. 2022. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.12.065. PMID: 35158001
- Melasma. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 67.. . 2024
- Melasma. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il