כלואזמה, כתמים בפנים, פיגמנטציה, melasma, chloasma, הידרוקינון, hydroquinone, הריון, שמש, טריפל קומבו
מבוא
מלזמה היא היפרפיגמנטציה נרכשת של הפנים, שכיחה בנשים בגיל הפריון, במיוחד במהלך הריון ("מסכת הריון") או בשימוש באמצעי מניעה הורמונליים. גורמי סיכון: חשיפה לשמש (הגורם החשוב ביותר), הורמונים, רקע גנטי. פיזור אופייני: מלרי (לחיים), centrofacial, mandibular.
נורת וּוד (מנורת Wood): בדיקה בקרינה אולטרא-סגולה (UVA, 365 nm) בחדר חשוך. מלזמה אפידרמלית מודגשת תחת נורת וּוד (פיגמנט שטחי, תגובה טובה יותר לטיפול), מלזמה דרמלית אינה מודגשת (פיגמנט עמוק, תגובה פחות טובה). משולבת - הדגשה חלקית.
תרופות העלולות להחמיר: אמצעי מניעה הורמונליים, תרופות פוטוסנסטיביות (Tetracyclines, NSAIDs, Thiazides, Phenothiazines).
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 67): Triple combination (Kligman formula): Hydroquinone + Tretinoin + Steroid נשאר תקן הזהב לטיפול מקומי. הגנה מפני שמש: קריטית לכל טיפול במלזמה.
תרופת Tranexamic acid (TXA) פומי: 250 מ"ג פעמיים ביום למשך 8-12 שבועות לפחות, עד 6 חודשים. מקומי 3-5% (בהכנה רוקחית) פעמיים ביום כחלופה או תוספת. מנגנון: עיכוב פלסמין → הפחתת אקטיבציית טירוזינאז המושרית UV → הפחתת מלנוגנזה והעברת מלנוזומים מטמלנוציטים לקרטינוציטים. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה (Calacattawi 2024, JDT): שיפור משמעותי ב-MASI/mMASI, יעילות גבוהה ב-מלזמה עמידה לטיפולי קו ראשון. השוואת מינונים (Chowdhary 2021, ADR): 250 מ"ג פעם ביום השיג יעילות דומה ל-500 מ"ג פעמיים ביום, עם שיעור הישנות נמוך יותר. הסכמת מומחים של Pigmentary Disorders Society (Sarkar 2023, IJDVL): מינון מועדף 250 מ"ג פעמיים ביום. הפסקה אפשרית בבת אחת ללא טייפר. הישנות: חזרה למחזור נוסף אפשרית לאחר 2-3 חודשי הפסקה.
בטיחות (Kuceki 2025, JAAD systematic review): אפס אירועי תרומבואמבוליזם ורידי (VTE) במחקרי RCT שנבחנו, אך זהירות נדרשת בגורמי סיכון. בירור חובה לפני התחלה: היסטוריה של אירוע תרומבואמבולי (DVT, PE, MI, CVA), שימוש באמצעי מניעה הורמונליים, עישון, הריון/הנקה, רקע משפחתי של קרישיות יתר, גידול פעיל. בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, קריאטינין, משטח קרישה (PT/PTT). בנשים בסיכון מוגבר: שקילת פאנל תרומבופיליה (חלבון C, חלבון S, אנטיתרומבין III, פקטור V Leiden, פרותרומבין G20210A). קונטרהאינדיקציות מוחלטות: היסטוריה של VTE, הריון, חסימת ורידי רשתית, המטוריה ממקור לא ידוע, פגיעת כליה חמורה (eGFR פחות מ-30). זהירות יחסית: עישון פעיל, שילוב גלולות + עישון בנשים מעל גיל 35, מחלת כבד פעילה.
תופעות לוואי שכיחות של Tranexamic acid: מערכת עיכול (בחילה, כאבי בטן, שלשול ב-10-20%), כאבי ראש (5-10%), היפומנוראה. נדירות: VTE, חסימת ורידי רשתית, פריחה עורית.
מעקב במהלך טיפול: ביקורת בעוד 4-6 שבועות להערכת תגובה ראשונית, לאחר מכן כל חודשיים. חינוך המטופלת לסימני VTE: כאב או נפיחות חד-צדדית ברגל, קוצר נשימה פתאומי, כאבי חזה, שינויי ראייה. שקילת ניטור משטח קרישה כל 3 חודשים בטיפול ארוך טווח (מעל 3 חודשים).
זמינות ודרכי מתן בישראל: התרופה משווקת כ-Hexakapron (Teva) בשתי צורות בלבד: טבליות 500 מ"ג ואמפולות 500 מ"ג/5 מ"ל הרשומות להזרקה. אין סירופ או תמיסה פומית ייעודית רשומה בישראל. הצורה הפומית למלזמה היא הטבליה: חצי טבליה (250 מ"ג) פעמיים ביום. (האמפולה רשומה להזרקה; בפרקטיקה תוכן האמפולה נלקח לעיתים פומי לאינדיקציות דימום, אך למלזמה הטבליה היא הסטנדרט.)
אבחנה מבדלת:
•Post-inflammatory Hyperpigmentation: היסטוריה של דלקת קודמת באזור, פיזור לא סימטרי, ללא החמרה עם חשיפה לשמש
•Solar Lentigo: כתמים חומים שטוחים מתוחמים היטב, חשיפה כרונית לשמש, ללא שינוי עם הורמונים
•ליכן פלנוס אקטיני (Actinic Lichen Planus): פיגמנטציה כחלחלה-חומה בפנים, פפולות ליכנואידיות, קווים לבנבנים רשתיים (Wickham striae)
•Drug-Induced Hyperpigmentation: קשר כרונולוגי לתרופה (Minocycline - כחלחל, Amiodarone - אפור-כחול), פיזור לא תואם מלזמה
אנמנזה
פניה בשל כתמים כהים בפנים.
הופעה ומהלך: הופיעו או החמירו במהלך הריון או בעקבות שימוש באמצעי מניעה הורמונליים, מחמירים עם חשיפה לשמש.
תסמינים מקומיים: ללא רגישות, גרד או כאב באזור הכתמים.
טריגרים והקשרים: חשיפה לשמש, הריון, אמצעי מניעה הורמונליים, שימוש בתכשירים מגרים או פוטוטוקסיים.
תסמינים מערכתיים: ללא.
חשיפה: שינוי תרופתי נוסף, רקע משפחתי של מלזמה.
בירור קודם: ללא.
טיפול קודם: ניסיון טיפולי קודם.
בדיקה
על הפנים, באזור הלחיים/מצח/שפה עליונה - מאקולות וטלאים חומים סימטריים, גבולות לא מוגדרים. בבדיקת מנורת Wood - הדגשה (אפידרמלי) / ללא הדגשה (דרמלי). ללא קשקש, ללא אטרופיה.
סיכום
מתאים ל-Melasma.
הוסבר כי מדובר בהיפרפיגמנטציה שפירה הקשורה לשמש והורמונים, והטיפול דורש הגנה קפדנית מהשמש.
המלצות
בירור
-בדיקת Wood's lamp (מנורת ווד) לסיווג: אפידרמלי (מודגש) לעומת דרמלי (לא מודגש) לעומת מעורב. הסיווג משפיע על תגובה לטיפול.
טיפול
-הגנה מהשמש: קרם הגנה מינרלי רחב טווח SPF 50 ומעלה מדי יום, כולל ימים מעוננים. זהו הטיפול החשוב ביותר. ביגוד מגן וכובע.
-נוסחת Kligman בהכנה רוקחית (46062, הנחה 25%). שלוש דרגות עוצמה (Low/Medium/High) עם שני גרידים לכל אחת. Low: Hydroquinone 4%, Medium: Hydroquinone 6%, High: Hydroquinone 8%. גריד 2 מוסיף Tretinoin 0.05% (במקום 0.025%) או Kojic Acid 1%.
-יש למרוח שכבה דקה פעם ביום בערב לפני השינה. בהופעת גירוי או אריתמה (אודם): לרדת לפעמיים בשבוע עם עליה הדרגתית. יש להקפיד על שטיפת האזור בבוקר. לשמור בקירור. משך טיפול: 6 שבועות. חל איסור על שימוש בהריון והנקה.
-חשוב: שימוש ב-Hydroquinone אסור לשימוש רצוף מעל 4-5 חודשים (סיכון לאוכרונוזיס). אסטרטגיית אחזקה ללא Hydroquinone: לאחר מחזור טיפול, מעבר לקרם Azelaic acid 20% + קרם Tretinoin 0.025% + הגנה מהשמש.
-ניתן לחזור ל-Hydroquinone למחזור נוסף לאחר 2-3 חודשי הפסקה.
-חלופות טופיקליות: קרם Azelaic acid 20% (Skinoren) פעמיים ביום, קרם Cysteamine 5% פעם ביום (ללא תופעות הלוואי של Hydroquinone), תכשיר Tranexamic acid 3-5% בהכנה רוקחית פעמיים ביום (חלופה או תוספת, עדות פחות חזקה מהצורה הפומית).
-תרופת Tranexamic acid (Hexakapron) פומי - בירור לפני התחלה: היסטוריה של אירוע תרומבואמבולי (DVT, PE, MI, CVA), שימוש באמצעי מניעה הורמונליים, עישון, הריון/הנקה, רקע משפחתי של קרישיות יתר, גידול ממאיר פעיל. בדיקות: ספירת דם מלאה, קריאטינין, משטח קרישה (PT/PTT). בנשים בסיכון מוגבר: שקילת פאנל תרומבופיליה (חלבון C, חלבון S, אנטיתרומבין III, פקטור V Leiden, פרותרומבין G20210A).
-תרופת Tranexamic acid (Hexakapron) פומי במינון 250 מ"ג פעמיים ביום (חצי טבליה מטבליית 500 מ"ג, הצורה הפומית היחידה הרשומה בישראל) למשך 8-12 שבועות לפחות, עד 6 חודשים. ניתן ליטול עם או בלי אוכל. הפסקה אפשרית בבת אחת ללא טייפר. הישנות לאחר הפסקה: חזרה למחזור נוסף אפשרית לאחר 2-3 חודשי הפסקה.
-מעקב במהלך טיפול ב-Tranexamic acid: ביקורת בעוד 4-6 שבועות להערכת תגובה ראשונית, אחר כך כל חודשיים. חינוך המטופלת לסימני VTE: כאב או נפיחות חד-צדדית ברגל, קוצר נשימה פתאומי, כאבי חזה, שינויי ראייה (חסימת ורידי רשתית). שקילת ניטור משטח קרישה כל 3 חודשים בטיפול ארוך מ-3 חודשים.
-קונטרהאינדיקציות מוחלטות ל-Tranexamic acid: היסטוריה של VTE, הריון, חסימת ורידי רשתית, המטוריה ממקור לא ידוע, פגיעת כליה חמורה (eGFR פחות מ-30). זהירות יחסית: עישון פעיל, שילוב גלולות + עישון בנשים מעל גיל 35, מחלת כבד פעילה, גידול ממאיר פעיל. תופעות לוואי שכיחות: בחילה, כאבי בטן, שלשול (10-20%), כאבי ראש, היפומנוראה.
-שקילת הפסקה או החלפה של אמצעי מניעה הורמונליים אם רלוונטי (בעיקר לפני התחלת Tranexamic acid פומי).
-לשקול פילינגים כימיים (glycolic acid 30-50%) או טיפולי לייזר (Q-switched Nd:YAG) במסגרת מרפאה דרמואסתטית. טיפול אסתטי שאינו כלול בסל הבריאות. זהירות: לייזר עלול להחמיר מלזמה.
מעקב
-מעקב בעוד 3 חודשים.
מרשם
-Topical KLIGMAN LOW GRADE 1: HYDROQUINONE 4% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN LOW GRADE 2: HYDROQUINONE 4% + TRETINOIN 0.05% + HYDROCORTISONE 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN MEDIUM GRADE 1: HYDROQUINONE 6% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN MEDIUM GRADE 2: HYDROQUINONE 6% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% + KOJIC ACID 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN HIGH GRADE 1: HYDROQUINONE 8% + TRETINOIN 0.025% + HYDROCORTISONE 1% + KOJIC ACID 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical KLIGMAN HIGH GRADE 2: HYDROQUINONE 8% + TRETINOIN 0.05% + HYDROCORTISONE 1% + KOJIC ACID 1% Crm 50g x1/d at bedtime (46062) - 1OP
-Topical AZELAIC ACID (Skinoren) 20% Crm x2/d (alternative) - 1OP
-Topical TRETINOIN (Ret-Avit) 0.05% Gel x1/d at bedtime (alternative/combination) - 1OP
-PO HEXAKAPRON (Tranexamic acid) 500 mg tab, half tab (250 mg) x2/d for 8-12 weeks up to 6 months (off-label; only oral form registered in Israel; rule out VTE history + thrombophilia + retinal vein occlusion first; baseline CBC + creatinine + PT/PTT) - 1OP
-Topical TRANEXAMIC ACID 3-5% Crm (compounded) x2/d (alternative or adjunct; less robust evidence than oral) - 1OP
כלים רלוונטיים
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (7)
- Ko D, Wang RF, Ozog D, Lim HW, Mohammad TF. Disorders of hyperpigmentation. Part II. Review of management and treatment options for hyperpigmentation. J Am Acad Dermatol. 2022. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.12.065. PMID: 35158001
- Melasma. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 67.. . 2024
- Melasma. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Calacattawi R, Alshahrani M, Aleid M, et al. Tranexamic acid as a therapeutic option for melasma management: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. J Dermatolog Treat. 2024. DOI: 10.1080/09546634.2024.2361106. PMID: 38843906
- Kuceki G, Mendez D, Garza-Dueñas GG, et al. No thromboembolic events observed in randomized controlled trials of oral tranexamic acid: A systematic review and descriptive synthesis. J Am Acad Dermatol. 2025. DOI: 10.1016/j.jaad.2025.06.001. PMID: 40480374
- Sarkar R, Narayan R V, Vinay K, et al. Prescribing practices of tranexamic acid for melasma: Delphi consensus from the Pigmentary Disorders Society. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2023. DOI: 10.25259/IJDVL_1157_2022. PMID: 37609738
- Chowdhary B, Mahajan VK, Mehta KS, et al. Therapeutic efficacy and safety of oral tranexamic acid 250 mg once a day versus 500 mg twice a day: a comparative study. Arch Dermatol Res. 2021. DOI: 10.1007/s00403-020-02078-x. PMID: 32356007
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il
