הקדמה
פצעים כרוניים מוגדרים כפצעים שאינם עוברים את שלבי הריפוי הרגילים תוך פרק זמן צפוי (בדרך כלל 4-6 שבועות). הם מהווים נטל משמעותי על מערכת הבריאות ועל איכות החיים של המטופלים. סקירה זו מתמקדת באטיולוגיות השכיחות של כיבים כרוניים, כולל כיבים ורידיים ועורקיים, פצעי לחץ, כוויות ומצבים נוספים.
אפידמיולוגיה
- כיבים ורידיים: שכיחות של 1-2% באוכלוסייה הבוגרת, מהווים 70-80% מכלל כיבי הרגליים
- כיבים עורקיים: 10-15% מכיבי הרגליים, שכיחים יותר בחולי סוכרת ומעשנים
- פצעי לחץ: 3-14% מהמאושפזים, עד 25% בבתי אבות
- כוויות: כ-180,000 מקרי תמותה בשנה בעולם, שכיחות גבוהה בילדים
- Chilblains (Pernio): שכיח באקלים קר ולח, נפוץ יותר בנשים צעירות
- אפתות: RAS (Recurrent Aphthous Stomatitis) - שכיחות של 20% באוכלוסייה
פתופיזיולוגיה
כיבים ורידיים
אי-ספיקה ורידית כרונית (CVI) מובילה ליתר לחץ ורידי (venous hypertension) בגפיים תחתונות. המנגנון כולל:
- פגיעה במסתמי ורידים - רפלוקס ורידי ויתר לחץ
- Fibrin cuff theory - שקיעת פיברין סביב נימים מונעת דיפוזיה של חמצן
- White cell trapping - לכידת לויקוציטים בנימים עם שחרור ציטוקינים ורדיקלים חופשיים
- ליפודרמטוסקלרוזיס - פיברוזיס של הדרמיס והשומן התת-עורי
כיבים עורקיים
אי-ספיקה עורקית (PAD) מובילה לאיסכמיה כרונית של הרקמות:
- אטרוסקלרוזיס של עורקים פריפריים
- ירידה בלחץ זלוף ובאספקת חמצן
- נמק (necrosis) של רקמות דיסטליות
פצעי לחץ
נוצרים מלחץ ממושך על רקמות מעל בליטות עצם:
- לחץ: חסימת זרימת דם כשהלחץ > 32 mmHg (לחץ קפילרי)
- גזירה (Shear): כוחות גזירה מנתקים כלי דם מזינים
- חיכוך (Friction): נזק אפידרמלי
- לחות: מצרציה מביאה לפירוק מחסום העור
אבחנה
הערכה קלינית של כיבי רגליים
| מאפיין | ורידי | עורקי | מעורב |
|---|---|---|---|
| מיקום | Medial malleolus (gaiter area) | אצבעות, עקב, בליטות עצם | משתנה |
| כאב | קל-בינוני, משתפר בהרמת רגליים | חמור, מחמיר בהרמת רגליים | משתנה |
| שוליים | לא סדירים, שטוחים | "Punched out", מוגדרים | משתנה |
| בסיס | גרנולציה, פיברין | חיוור, נמקי | משתנה |
| ממצאים נלוותים | ורידים דליים, Stasis dermatitis, Lipodermatosclerosis, Atrophie blanche | חיוורון, היעדר דפקים, Dependent rubor | שילוב |
| ABI | >0.9 | <0.8 | 0.5-0.8 |
בירור
- ABI (Ankle-Brachial Index): חובה לפני התחלת קומפרסיה
- Duplex ultrasound: הערכת מערכת ורידית ועורקית
- ביופסיה: כיב שאינו מחלים >3 חודשים, שוליים מוגבהים/אטיפיים, חשד ל-Marjolin ulcer
- תרבית: בחשד לזיהום (לא בקולוניזציה בלבד)
- בדיקות דם: CBC, ESR/CRP, HbA1c, Albumin, פרופיל קרישה
סיווג כוויות
- דרגה 1: אריתמה בלבד (אפידרמיס) - כאב, ללא שלפוחיות
- דרגה 2A (Superficial partial): שלפוחיות, בסיס ורוד ורטוב, כואב מאוד
- דרגה 2B (Deep partial): בסיס חיוור, תחושה מופחתת
- דרגה 3 (Full thickness): עור לבן/חום/שרוף, ללא תחושה
💊 טיפול
כיבים ורידיים
1.קומפרסיה: אבן הפינה - גרביים אלסטיות (30-40 mmHg) או חבישות קומפרסיביות (Multi-layer compression)
2.חבישות: Foam dressings, Alginate, Hydrocolloid - בהתאם לכמות ההפרשה
3.טיפול ב-Stasis dermatitis: סטרואידים מקומיים בינוניים-חזקים
4.Skin grafting: Split-thickness skin graft לכיבים גדולים שאינם מחלימים
5.Pentoxifylline 400mg x3/day: שיפור ריפוי כתוספת לקומפרסיה
כיבים עורקיים
Revascularization (angioplasty/bypass) - הטיפול העיקרי
בקרת גורמי סיכון: הפסקת עישון, טיפול בסוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה
פצעי לחץ - מניעה וטיפול
מניעה: שינוי תנוחות כל 2 שעות, מזרנים מיוחדים, תזונה מאוזנת
טיפול: Debridement, חבישות לחות, Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)
Stage III-IV: שקילת ניתוח פלסטי (Flap coverage)
פרל קליני: כיב ורידי שאינו מגיב לטיפול קומפרסיבי נאות תוך 3 חודשים מחייב ביופסיה - SCC (Marjolin ulcer) מתפתח ב-2-3% מכיבים כרוניים ארוכי שנים.
פרל קליני: Chilblains (Pernio) - בהקשר של מגפת COVID-19, "COVID toes" תוארו כ-Chilblain-like lesions. בצעירים עם Chilblains חוזרים ללא חשיפה לקור, יש לשקול בירור ל-Chilblain Lupus ולבדוק ANA ו-anti-dsDNA.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1O'Meara S et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD000265.
- 2European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 3rd Ed, 2019.
- 3Singer AJ, Clark RAF. Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med 1999;341(10):738-746.
- 4Jeschke MG et al. Burn injury. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1):11.
- 5Marston WA et al. The diagnosis and management of venous leg ulcers. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10(5):1173-1187.