הקדמה
זיהומי עור חיידקיים (Bacterial Skin and Soft Tissue Infections - SSTIs) הם מהסיבות השכיחות ביותר לפנייה לרופא עור ולחדר מיון. הם נעים בספקטרום מזיהומים שטחיים קלים (אימפטיגו) ועד לזיהומים עמוקים מסכני חיים (Necrotizing Fasciitis). סקירה זו מתמקדת בזיהומים השכיחים הנפגשים בפרקטיקה היומיומית ומכסה אימפטיגו, צלוליטיס, פוליקוליטיס, פורונקל, אקתימה, Angular Cheilitis ואריתרזמה.
אימפטיגו (Impetigo)
אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה
- זיהום העור השכיח ביותר בילדים (גיל 2-5)
- S. aureus - הגורם העיקרי (70%), כולל MRSA
- Group A Streptococcus (GAS) - פחות שכיח, חשוב בשל סיכון ל-Post-Streptococcal Glomerulonephritis
סוגים קליניים
Non-bullous Impetigo (70%):
- פפולות ושלפוחיות שמתפתחות במהירות לשחיקות עם קראסטות דבשיות (honey-colored crusts)
- שכיח סביב האף והפה
- מדבק מאוד - מגע ישיר וכלים משותפים
Bullous Impetigo (30%):
- בולות רפויות (flaccid bullae) עם נוזל צלול-עכור
- נגרם על ידי S. aureus המפריש Exfoliative Toxins (ETA/ETB)
- שכיח יותר בתינוקות
- Nikolsky sign שלילי (בניגוד ל-SSSS)
טיפול
מקומי (מקרים קלים, ממוקמים):
- Mupirocin 2% ointment - 3 פעמים ביום, 5-7 ימים
- Retapamulin 1% ointment - חלופה
- Fusidic Acid 2% cream - שכיח בישראל, יעיל אך עמידות עולה
סיסטמי (מקרים מפושטים/מסובכים):
- Cephalexin 25-50 mg/kg/day (ילדים), 500mg x3 (מבוגרים) - 7 ימים
- Amoxicillin-Clavulanate - חלופה
- TMP-SMX או Clindamycin - בחשד ל-MRSA
צלוליטיס (Cellulitis) ואריזיפלס (Erysipelas)
הבדלים קליניים
| צלוליטיס | אריזיפלס | |
|---|---|---|
| עומק | דרמיס ותת-עור | דרמיס עליון |
| גורם | S. aureus, GAS | GAS (בעיקר) |
| גבולות | לא מוגדרים | מוגדרים, מורמים |
| מישוש | חם, רגיש | חם, "peau d'orange" |
גורמי סיכון
- שערי כניסה: פצעים, Tinea Pedis (השער הנפוץ ביותר!), אולקוסים, עקיצות
- גורמים מקדימים: לימפאדמה, אי-ספיקה ורידית, השמנה, סוכרת, דיכוי חיסוני
אבחנה
- קלינית - אריתמה, חום מקומי, נפיחות, כאב; ייתכנו חום וחלחלת
- תרביות דם - חיוביות ב-2-5% בלבד, מומלצות רק בחולים עם חום גבוה, דיכוי חיסוני
- הדמיה - US או MRI בחשד למורסה או Necrotizing Fasciitis
אבחנה מבדלת חשובה
- Stasis Dermatitis - דו-צדדית, ללא חום, היפרפיגמנטציה
- DVT - נפיחות דומיננטית, כאב עמוק, Duplex US
- Contact Dermatitis - גרד דומיננטי, היסטוריה של חשיפה
טיפול
Mild-Moderate (אמבולטורי):
- Cephalexin 500mg x4/day - 5-7 ימים
- Amoxicillin-Clavulanate 875/125mg x2/day - חלופה
- Clindamycin 300-450mg x3/day - אלרגיה לפניצילין או חשד MRSA
Severe (אשפוז):
- Cefazolin 1-2g IV q8h - קו ראשון
- Vancomycin - חשד MRSA
אמצעים נלווים:
- הרמת הגפה
- סימון גבולות האריתמה לצורך מעקב
- טיפול בשער הכניסה (Tinea Pedis!)
פוליקוליטיס (Folliculitis)
סוגים
חיידקית (S. aureus):
- פוסטולות follicular שטחיות
- שכיח בגו, ישבן, ירכיים
- טיפול: Mupirocin מקומי, Benzoyl Peroxide wash; סיסטמי במקרים מפושטים
Pseudomonal (Hot Tub Folliculitis):
- פפולות ופוסטולות follicular 24-48 שעות לאחר חשיפה למים חמים (ג'קוזי)
- חולפת ספונטנית בדרך כלל
- Ciprofloxacin במקרים קשים
Gram-Negative Folliculitis:
- מופיעה לאחר טיפול אנטיביוטי ממושך באקנה
- פוסטולות perinasal
- טיפול: Isotretinoin
פורונקל ואקתימה
פורונקל (Furuncle)
- זיהום עמוק של הזקיק והרקמה הסובבת, נגרם כמעט תמיד על ידי S. aureus
- נודולה אדומה, כואבה, שמתפתחת למורסה עם ליבה נקרוטית (core)
- טיפול: Incision & Drainage (I&D) - הטיפול העיקרי; אנטיביוטיקה סיסטמית רק בצלוליטיס נלווית, חום, או דיכוי חיסוני
- פורונקולוזיס חוזר: Decolonization protocol - Mupirocin 2% לנחיריים, Chlorhexidine wash, כביסת מצעים ומגבות
אקתימה (Ecthyma)
- זיהום שכבתי עמוק יותר מאימפטיגו (ulcerative impetigo)
- אולקוס מכוסה קראסט צהוב-אפור, "punched-out" עם שוליים מורמים
- גורם: GAS, S. aureus
- שכיח בשוקיים, במצבים של היגיינה ירודה, סוכרת, דיכוי חיסוני
- טיפול: אנטיביוטיקה סיסטמית (Cephalexin/Amox-Clav), טיפול מקומי בפצע
Angular Cheilitis
- דלקת בזוויות הפה (commissures)
- אטיולוגיה מולטי-פקטוריאלית: Candida, S. aureus, ליקוק שפתיים, חוסרי תזונה (ברזל, B2, B12), שיניים תותבות
- טיפול: שילוב אנטי-פטרייתי + אנטיביוטי מקומי (Miconazole + Mupirocin), Barrier cream, תיקון גורמים סיסטמיים
אריתרזמה (Erythrasma)
- זיהום שטחי על ידי Corynebacterium minutissimum
- פלאקים חומים-אדמדמים מוגדרים עם קשקשת עדינה, בקפלים (מפשעות, אקסילות, בין-אצבעות)
- Wood's lamp: fluorescence coral-red (porphyrin production) - בדיקה פתוגנומונית
- טיפול: Erythromycin 2% topical, Clindamycin 1% topical; Erythromycin PO במקרים מפושטים
💡 פנינות קליניות
✦ > פרל 1: Tinea Pedis היא שער הכניסה השכיח ביותר לצלוליטיס בגפה תחתונה. טיפול ומניעה של Tinea Pedis מפחיתים באופן משמעותי הישנות של צלוליטיס - אל תשכחו לבדוק בין האצבעות!
✦ > פרל 2: פורונקל בודד - I&D מספיק ללא אנטיביוטיקה סיסטמית. אנטיביוטיקה סיסטמית מומלצת רק כשיש: צלוליטיס נלווית, חום סיסטמי, דיכוי חיסוני, מספר נגעים, או מיקום בפנים (סיכון לתרומבוזיס של הסינוס הקוורנוזי).
✦ > פרל 3: "Pseudo-cellulitis" שכיח יותר מצלוליטיס אמיתית. בחולה ללא חום, עם אריתמה דו-צדדית, ללא שער כניסה ברור - חשבו על Stasis Dermatitis לפני שמתחילים אנטיביוטיקה.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Stevens DL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the IDSA. Clin Infect Dis 2014;59:e10-52.
- 2Sladden MJ, Johnston GA. Common skin infections in children. BMJ 2004;329:95-99.
- 3Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016;316:325-337.
- 4Bowler PG et al. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001;14:244-269.
- 5Blaise G et al. Corynebacterium-associated skin infections. Int J Dermatol 2008;47:884-890.