גרד בישבן, אנלי, pruritus ani, perianal, טחורים, פטריה, סטרואידים, פינוורם, גרד סביב פי הטבעת, גרד פריאנלי
מבוא
גרד פריאנלי (Pruritus Ani): מצב שכיח המופיע ב-1-5% מהאוכלוסייה, שכיח יותר בגברים ביחס 4:1. מסווג לראשוני (אידיופתי, כ-50% מהמקרים) או משני. גורמים משניים כוללים: דרמטולוגיים (פסוריאזיס אינברסה, ליכן סקלרוזוס (LS), דרמטיטיס ממגע), זיהומיים (קנדידה, תולעים מסוג Enterobius), רקטליים (טחורים, סדקים אנליים, פיסטולות), וממאירים (מחלת Paget חוץ-שדית, מחלת Bowen). מנגנון מרכזי: מחזור גרד-גירוד (itch-scratch cycle) המוביל לליכניפיקציה ולהחמרת הגרד.
טריגרים ידועים: מאכלים (קפה, אלכוהול, שוקולד, מאכלים חריפים, פירות הדרים, עגבניות), תרופות (אנטיביוטיקה פומית, משלשלים), והרגלי היגיינה (שימוש יתר במגבונים לחים, סבונים ריחניים, שטיפה מוגזמת).
בדיקת סלוטייפ (Scotch tape test): הנחת סרט דביק שקוף על העור הפריאנלי בבוקר לפני רחצה, למשך 3 ימים רצופים. בדיקה מיקרוסקופית מגלה ביצי תולעים מסוג Enterobius vermicularis. שכיח בעיקר בילדים עם גרד לילי.
בדיקת הידרוקסיד אשלגן (KOH): מריחת תמיסת KOH 10% על גרידת עור מהאזור הפריאנלי. ממצא חיובי של הייפות או פסאודו-הייפות מעיד על זיהום פטרייתי (קנדידה).
מצב שכיח המופיע ב-1-5% מהאוכלוסייה. ברוב המקרים (כ-50%) הגורם אידיופתי ומגיב היטב לטיפול שמרני.
מנגנון מרכזי: מחזור גרד-גירוד: הגרד מוביל לגירוד, שמוביל לליכניפיקציה ולהחמרת הגרד. שבירת המחזור היא המפתח לטיפול.
אבחנה מבדלת:
•פסוריאזיס אינברסה (Inverse Psoriasis): רבדים אריתמטוטיים מתוחמים היטב בחריץ בין-עכוזי ללא קשקש טיפוסי (בשל הלחות), מעורבות אזורים נוספים (מרפקים, ברכיים, קרקפת), שינויי ציפורניים
•ליכן סקלרוזוס (Lichen Sclerosus): אטרופיה בגוון לבן-פורצלני (porcelain-white), שינויים מבניים (הצרות, הדבקויות), דפוס figure-of-eight (מספר שמונה) סביב הפות והאנוס
•זיהום תולעים (Pinworm Infection): גרד לילי בולט בעיקר בילדים, בדיקת סלוטייפ (Scotch tape test) חיובית, לעיתים נראות תולעים לבנות דקות באזור הפריאנלי
•קנדידיאזיס פריאנלית (Perianal Candidiasis): אריתמה בוהקת עם גבולות מוגדרים, נגעי לוויין (satellite lesions) אופייניים, בדיקת בדיקת KOH חיובית, שכיח בסוכרתיים ובמטופלים תחת אנטיביוטיקה
•מחלת Paget חוץ-שדית (Extramammary Paget Disease): רובד אריתמי כרוני שאינו מגיב לטיפול קונבנציונלי, ביופסיה מגלה תאי Paget אופייניים, קשר אפשרי לממאירות מוסתרת (קולורקטלית, אורולוגית)
אנמנזה
פניה בשל גרד פריאנלי כרוני.
הופעה ומהלך: משך הגרד, התחלה חדה או הדרגתית, מהלך (ממוקד/מתפשט), החמרה לילית.
תסמינים מקומיים: גרד, צריבה, כאב, הפרשה, דימום, לחות באזור.
טריגרים והקשרים: גרד לילי (תולעים מסוג pinworms), הרגלי ניקיון (שימוש יתר במגבונים/סבונים), דיאטה (קפה, אלכוהול, מאכלים חריפים, שוקולד), תרופות (אנטיביוטיקה, משלשלים).
תסמינים מערכתיים: שינוי בהרגלי יציאות (שלשולים, עצירות), ירידה במשקל, דימום רקטלי.
חשיפה: מוצרי היגיינה חדשים, סבונים ריחניים, מגבונים לחים, נייר טואלט ריחני, משלשלים או פתילות.
בירור קודם: קולונוסקופיה, תרביות, ביופסיה, מחלות רקע (פסוריאזיס, ליכן סקלרוזוס (LS), סכרת).
טיפול קודם: טיפולים מקומיים קודמים, תגובה לסטרואידים, תגובה לאנטי-פטרייתיים.
בדיקה
לא-ספציפי
-ליכניפיקציה, אקסקוריאציות, אריתמה פריאנלית. ללא מאפיינים ייחודיים.
דפוס פסוריאטי
-מעורבות חריץ בין-גלוטאלי, רבדים אריתמטוטיים מתוחמים.
דפוס ליכן סקלרוזוס
-הלבנה, אטרופיה, עור פורצלן.
דפוס קנדידלי
-אריתמה בהירה עם נגעים לוויניים (satellite lesions). בדיקת בדיקת KOH חיובית.
סיכום
מתאים ל-Pruritus Ani.
הוסבר כי מדובר במצב שכיח הניתן לטיפול, וכי יש להקפיד על היגיינה מתונה ולהימנע מגירוד. הוסבר על מחזור גרד-גירוד והחשיבות של שבירתו.
המלצות
בירור
-בדיקת סלוטייפ (Scotch tape test) לשלילת תולעים מסוג Enterobius vermicularis (אוקסיורים): בבוקר לפני רחצה, במשך 3 ימים רצופים.
-שקילת מבחני מגע (Patch testing) לשלילת דרמטיטיס ממגע (אלרגנים שכיחים: מגבונים לחים, חומרי ניקוי, חומרי הרדמה מקומיים כגון בנזוקאין). בדיקת KOH לשלילת קנדידה.
-בחשד לנגעים חשודים: ביופסיה לשלילת מחלת Bowen או מחלת Paget חוץ-שדית.
טיפול
-הנחיות כלליות: ניקוי עדין במים בלבד, הימנעות מסבונים ומגבונים ריחניים. ייבוש עדין (טפיחה, לא שפשוף). הימנעות מגירוד (שקילת כפפות כותנה ללילה). לבישת תחתוני כותנה רחבים. דיאטה: הפחתת קפה, אלכוהול, שוקולד, מאכלים חריפים, פירות הדרים ועגבניות.
-שימון והגנה: קרם Cicalfate (Avene) פעמיים ביום לאזור הפריאנלי: קרם מחסום משקם עם נחושת-אבץ, מתאים במיוחד לאזורי קפלים ולעור מגורה.
-טיפול סימפטומטי: סטרואיד חלש לטווח קצר: קרם Hydroagisten (Hydrocortisone + Clotrimazole) פעמיים ביום למשך שבוע-שבועיים, מתאים במיוחד באזור פריאנלי בשל הכיסוי האנטימיקרוביאלי. לחלופין: קרם Aflumycin (Fluocinolone acetonide) 0.025% פעמיים ביום.
-בזיהום תולעים: תרופת Mebendazole במינון 100 מ"ג מנה בודדת, חזרה בעוד שבועיים, טיפול כל המשפחה.
מעקב
-מעקב בעוד 2-4 שבועות. בהעדר הטבה: שקילת ביופסיה, הפניה לגסטרואנטרולוג לשלילת גורם רקטלי, הפניה לדרמטולוג.
מרשם
-Topical HYDROAGISTEN (Hydrocortisone + Clotrimazole) Crm x2/d to perianal area for 1-2 weeks - 1OP
-Topical AFLUMYCIN (Fluocinolone acetonide) 0.025% Crm x2/d to perianal area for 1-2 weeks (alternative) - 1OP
-Topical CICALFATE (Avene) Crm x2/d to perianal area - barrier repair - OTC
-PO MEBENDAZOLE (VERMOX) 100 mg single dose, repeat after 2 weeks (pinworms) - 1OP
-Topical CLOTRIMAZOLE (Agisten) 1% Crm x2/d for 2 weeks (candidiasis) - 1OP
-Topical BETAMETHASONE VALERATE (Betacorten) 0.1% Crm x2/d (psoriasis) - 1OP
-Topical CLOBETASOL (Dermovate) 0.05% Oint per protocol (LS) - 1OP
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Pruritus Ani. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 73, Ch. 6.. . 2024
- Pruritus Ani. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Ansari P. Pruritus ani - etiology, diagnostic procedure and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2016. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0159. PMID: 27010950
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il