דילוג לתוכן הראשי
חזרה לרשימה
גרד בהריון, pruritus pregnancy, כולסטזיס תוך-כבדי, intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP, PUPPP, pemphigoid gestationis, פמפיגואיד ג'סטציוניס, atopic eruption of pregnancy, AEP, חומצות מרה, bile acids, פריחת הריון, דרמטוזה בהריון, גרד כבדי

Pruritus in Pregnancy - Workup

גרד בהריון - בירור

ד"ר י. קפלן·

מבוא
גרד בהריון (Pruritus in Pregnancy) הוא תלונה שכיחה המופיעה בכ-23% מהנשים ההרות. הסיבות נעות על פני רצף של מצבים שפירים עד למצבים עם סיכון עוברי משמעותי. אבחנה מדויקת דורשת שילוב של הערכה קלינית ובירור מעבדתי ממוקד. סיווג הדרמטוזות הספציפיות בהריון (Classification of Specific Dermatoses of Pregnancy, Ambros-Rudolph 2006): ארבע ישויות עיקריות: כולסטזיס תוך-כבדי של הריון (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP), פריחת הריון אטופית (Atopic Eruption of Pregnancy, AEP), פמפיגואיד ג'סטציוניס (Pemphigoid Gestationis), ופריחה אורטיקריאלית פרוריטית ורבדים ופפולות בהריון (PUPPP - Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy). המצב החמור ביותר הוא כולסטזיס תוך-כבדי של הריון, המאופיין בגרד ללא פריחה ראשונית, עלייה בחומצות מרה בדם ועלייה באנזימי כבד. הסיכון העוברי כולל לידה מוקדמת ספונטנית, מעבר ומות עוברי (fetal distress ו-stillbirth) בריכוזי חומצות מרה מעל 40 מיקרומול/ליטר. לעומת זאת, פריחת PUPPP שכיחה, שפירה לחלוטין ואינה מהווה סיכון עוברי.
אבחנה מבדלת:
•כולסטזיס תוך-כבדי של הריון (ICP): גרד ללא פריחה ראשונית, כפות ידיים ורגליים, שליש שלישי, חומצות מרה גבוהות, ALT/AST מוגברים, ייחלמות ספונטנית לאחר לידה
•פריחת הריון אטופית (AEP): פפולות ורבדים אקזמטיים, שליש ראשון-שני, היסטוריה אטופית, IgE גבוה, ללא חומצות מרה
•פמפיגואיד ג'סטציוניס (Pemphigoid Gestationis): שלפוחיות ובועות, גרד עז, שליש שני-שלישי, DIF חיובי (C3/IgG), סיכון עוברי קל
•פריחה אורטיקריאלית (PUPPP): פפולות ורבדים אורטיקריאליים, בטן, שליש שלישי, בטרות גדול, שפיר לחלוטין
•פרוריגו של הריון (Prurigo of Pregnancy): פפולות מגורדות, גפיים, כל שלשי ההריון, שפיר
אנמנזה
הופעה ומהלך: שבוע הריון בהופעת הגרד/פריחה. קיום פריחה נלווית לגרד (ICP: ללא פריחה ראשונית). מהלך: החמרה לילית (ICP אופייני). התפשטות הנגעים. תסמינים מקומיים: אפיון הגרד: עוצמה, לילי/יומי, מיקום (כפות ידיים ורגליים בכולסטזיס תוך-כבדי). אפיון הפריחה: פפולות, שלפוחיות, ורבדים אורטיקריאליים. מיקום: בטן (PUPPP), גפיים (AEP/prurigo), מפושט (ICP). טריגרים והקשרים: היסטוריה אטופית, אסתמה, אלרגיות (AEP). הריון ראשון, ריבוי עוברים, בטן גדולה (PUPPP). הריון קודם עם ICP. משפחה עם ICP. נטילת פרוגסטרון. תסמינים מערכתיים: צהבת, כהות שתן, בחילות, ירידה בתיאבון (כולסטזיס תוך-כבדי). חום, תחושת מחלה כללית (שלילת זיהום). תנועות עוברי. חשיפה: תרופות חדשות. מגע מקצועי. חשיפה לאלרגנים. בירור קודם: בדיקות כבד מוקדמות בהריון הנוכחי. אולטרסאונד מיילדותי. טיפול קודם: קרם אנטי-גרד, אנטיהיסטמינים, תגובה.
בדיקה

ע"פ הבטן והגפיים - חיפוש נגעים ראשוניים

-פפולות אורטיקריאליות בסטריות (PUPPP), שלפוחיות על בסיס אריתמטי (פמפיגואיד ג'סטציוניס), פפולות אקזמטיות (AEP). אם ללא נגעים: רק עקבות גרידה על קרקע עור תקין (ICP).
-ע"פ כפות הידיים והרגליים - גרידות כפות ידיים ורגליים ללא פריחה ראשונית: אופייני לכולסטזיס תוך-כבדי של הריון (ICP). בדיקת icterus (צהבת) בסקלרות.

בדיקה כללית

-שבוע ההריון, גודל הרחם. בדיקת לחץ דם לשלילת רעלת הריון (preeclampsia) כגורם לגרד פנימי. טמפרטורה.
סיכום
בירור ל-Pruritus in Pregnancy. הוסבר כי גרד בהריון מחייב שלילה פעילה של כולסטזיס תוך-כבדי של הריון (ICP) בשל הסיכון העוברי, ותוצאות הבירור ינחו את הגישה הטיפולית.
המלצות
בירור
-חומצות מרה (Bile Acids) בסרום - הבדיקה המרכזית לשלילת כולסטזיס תוך-כבדי של הריון (ICP). תפקודי כבד: ALT, AST, GGT, בילירובין. ספירת דם מלאה (CBC) ותפקודי כליה.
-אם קיימות שלפוחיות: ביופסיה + DIF לשלילת פמפיגואיד ג'סטציוניס. ELISA לאנטי-BP180.
-IgE כולל וספירת אאוזינופילים לתמיכה באבחנת AEP (פריחה אטופית בהריון). הערכה מיילדותית ומעקב עוברי.
טיפול
-ב-ICP מאושר: חומצת אורסודאוכסיכולית (UDCA) 10-15 מ"ג/ק"ג/יום פומי. תיאום מיילדותי על מועד לידה.
-אנטיהיסטמין בלילה לשיכוך גרד. קרם אמולינט ולוציית מנתול מקומית. אין לתת נגזרות סטרואידים מקומיים חזקים בשליש ראשון.
מעקב
-ב-ICP: מעקב שבועי של חומצות מרה ותפקודי כבד. מעקב עוברי (NST). חזרה עם כל תוצאות הבירור תוך שבוע.
מרשם
-PO CHLORPHENAMINE (Chlorphenamine maleate) 4 mg x1/d at bedtime - 1OP
-Topical MENTHOL 1% Lotion x2-3/d to pruritic areas - 1OP
-PO URSODEOXYCHOLIC ACID (UDCA) 250 mg x3/d (if ICP confirmed) - 1OP
מקורות (3)
  1. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol. 2006. DOI: 10.1016/j.jaad.2005.12.012. PMID: 16488288
  2. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a comprehensive review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2009.01.007. PMID: 19303362
  3. Dermatoses of pregnancy. In: Bologna JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024.. . 2024

מאמרים קשורים

גרד ומצבים פרוריטיים: סקירה קלינית

סקירות

Pruritus & Pruritic Conditions: A Clinical Review

דרמטוזות הריון: סקירה מקיפה

סקירות

Pregnancy Dermatoses

Deep Dive

העור המזדקן: מה משתנה, מה מסוכן, ומה עושים - מדריך לדרמטולוג

Geriatric Dermatology: A Framework for Caring for Older Patients With Skin Disease

JAMA Dermatology

י"ק

ד"ר יהונתן קפלן

מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).

טמפלייטים קשורים

דרמטוזות הריוןPregnancy Dermatosesפריחת הריון פולימורפית (PUPPP)PUPPP / Polymorphic Eruption of Pregnancy (PEP)כולסטזיס תוך-כבדי של הריוןIntrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP)פמפיגואיד הריוןPemphigoid Gestationisפריחה אטופית בהריון (AEP)Atopic Eruption of Pregnancy (AEP)