כולסטזיס, גרד בהריון, cholestasis, pregnancy, ICP, bile acids, חומצות מרה, pruritus gravidarum, UDCA, ursodeoxycholic, stillbirth
Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP)
כולסטזיס תוך-כבדי של הריון
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
כולסטזיס תוך-כבדי של הריון (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP): מצב הנגרם מעלייה בחומצות מרה בהריון, בעיקר בטרימסטר השלישי. שכיחות 0.5-1.5% (גבוה יותר בסקנדינביה, דרום אמריקה, ובהריון תאומים). הסימפטום המוביל: גרד מפושט, בעיקר בכפות ידיים ורגליים, גרוע יותר בלילה, ללא פריחה ראשונית (secondary excoriations בלבד).
הסיכון העוברי: רמת חומצות מרה מעל 40 מיקרומול לליטר קשורה לסיכון מוגבר ל-stillbirth, לידה מוקדמת, ומצוקה עוברית. לכן האבחנה חשובה ודורשת מעקב צמוד.
פתופיזיולוגיה: רגישות גנטית לאפקט הכולסטטי של אסטרוגן ופרוגסטרון בהריון. מוטציות ב-ABCB4, ABCB11.
קריטריוני אבחנה: (1) גרד בהריון בהיעדר פריחה ראשונית + (2) חומצות מרה מוגברות בדם (מעל 10 מיקרומול לליטר) + (3) חולף לאחר הלידה.
אבחנה מבדלת:
•פריחת הריון פולימורפית (PUPPP/PEP): פפולות אורטיקריאליות בסטריאה, בעיקר בהריון ראשון, ללא עלייה בחומצות מרה
•אקזמה אטופית של הריון: עור יבש, פלאקים אקזמטיים, היסטוריה אטופית
•פמפיגואיד הריון (Pemphigoid Gestationis): שלפוחיות מתוחות, אנטי-BP180 חיובי, ביופסיה אבחנתית
•גרד ללא ממצאים (Pruritus Gravidarum): גרד עם חומצות מרה תקינות, פרוגנוזה טובה
אנמנזה
הופעה ומהלך: גרד מפושט שהופיע בטרימסטר השלישי, בעיקר בכפות ידיים ורגליים. הגרד מחמיר בלילה ומפריע לשינה. ללא פריחה ראשונית.
תסמינים מקומיים: גרד עז. שריטות משניות (excoriations). ללא שלפוחיות. ללא פפולות ראשוניות.
טריגרים והקשרים: שבוע הריון (לפרט). הריון תאומים/עם טיפולי פוריות. היסטוריה של ICP בהריון קודם (שיעור חזרה 60-70%).
תסמינים מערכתיים: ללא צהבת (אם יש - לחשוד במצב חמור יותר). ללא כאב בטן ימני עליון.
חשיפה: לא דווח.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
ללא פריחה ראשונית. שריטות ליניאריות (excoriations) מגרד בגו, בטן, וגפיים. בכפות ידיים ורגליים: ללא נגעים ייחודיים. ללא צהבת בסקלרות. ללא כאב במישוש בטן. ללא בצקות.
סיכום
מתאים ל-Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP). הוסבר כי מדובר בגרד מפושט בטרימסטר השלישי הנגרם מעלייה בחומצות מרה. המצב דורש מעקב עוברי צמוד בשל סיכון מוגבר לסיבוכים עובריים.
המלצות
בירור
-חומצות מרה בדם (Bile Acids) - דחוף
-תפקודי כבד: אספרטט אמינוטרנספראז (AST), אלנין אמינוטרנספראז (ALT), גמא גלוטמיל טרנספראז (GGT), בילירובין
-ספירת דם (CBC), יחס מנורמל בינלאומי (INR)
-מעקב שבועי: חומצות מרה + תפקודי כבד
טיפול
-חומצה אורסודאוקסיכולית (UDCA, Ursofalk) במינון 10-15 מ"ג/ק"ג/יום מחולק ל-2-3 מנות
-שיכוך גרד: לחות אינטנסיבית, קרם Menthol 1%, Cetirizine (Zyrtec)
-מוניטורינג עוברי (NST) שבועי מגיל 32 שבוע
מעקב
-חומצות מרה מעל 40 מיקרומול/ליטר: לידה בגיל 36-37 שבוע
-חומצות מרה 10-39 מיקרומול/ליטר: לידה בגיל 37-38 שבוע
-מעקב אחרי לידה: תפקודי כבד + חומצות מרה - צפוי נורמליזציה תוך שבועות
-ייעוץ: שיעור חזרה בהריון הבא 60-70%
מרשם
-PO URSOFALK (Ursodeoxycholic Acid) 250 mg x2-3/d with meals - 1OP
-PO ZYRTEC (Cetirizine) 10 mg x1/d - 1OP
מקורות (3)
- Ovadia C, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019;393(10174):899-909.. . . PMID: 30773280
- Bicocca MJ, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: review of six national and regional guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;231:180-187.. . . PMID: 30396107
- Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024. Ch 24: Pregnancy Dermatoses.. .
מאמרים קשורים
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).