הקדמה
הריון מלווה בשינויים הורמונליים, אימונולוגיים ומטבוליים משמעותיים המשפיעים על העור. מעבר לשינויים פיזיולוגיים (היפרפיגמנטציה, Striae, שינויים בשיער ובציפורניים), קיימות מספר דרמטוזות ספציפיות להריון שחשוב לאבחן ולטפל בהן בשל ההשלכות הפוטנציאליות על האם והעובר.
אפידמיולוגיה
| דרמטוזה | שכיחות | מועד הופעה |
|---|---|---|
| Atopic Eruption of Pregnancy (AEP) | 1:5-20 | טרימסטר 1-2 |
| PUPPP/PEP | 1:160-300 | טרימסטר 3 (>35 שבועות) |
| Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP) | 1:50-5,000 (משתנה גיאוגרפית) | טרימסטר 3 |
| Pemphigoid Gestationis (PG) | 1:50,000 | טרימסטר 2-3 |
| Pustular Psoriasis of Pregnancy (Impetigo Herpetiformis) | נדיר מאוד | טרימסטר 3 |
גורמי סיכון ל-PUPPP: הריון ראשון, הריון רב-עוברי, עלייה מהירה במשקל, עוברים זכרים.
פתופיזיולוגיה
PUPPP (Polymorphic Eruption of Pregnancy)
המנגנון המדויק אינו ידוע. תאוריות כוללות:
- מתיחת עור: מתיחה מהירה של העור בהריון רב-עוברי ובהריון ראשון מובילה לנזק לרקמת חיבור ולתגובה דלקתית
- כימריזם עוברי: תאי עובר (fetal cells) שנמצאו בנגעי עור של אמהות עם PUPPP - ייתכן שתגובה חיסונית נגד תאים אלו מעורבת בפתוגנזה
- שינויים הורמונליים: עליית Progesterone ו-Estrogen
Pemphigoid Gestationis
מחלה אוטואימונית עם נוגדני IgG נגד BP180 (NC16A domain) ב-Basement Membrane Zone. הנוגדנים מפעילים את מערכת המשלים ומובילים לניתוק דרמו-אפידרמלי. נוגדנים אלו עוברים דרך השלייה ועלולים לגרום לפריחה שלפוחיתית חולפת ביילוד.
כולסטזיס תוך-כבדי של הריון (ICP)
- פגיעה גנטית בטרנספורטרים של חומצות מרה (ABCB4, ABCB11, ATP8B1)
- הורמוני הריון (אסטרוגן) מעכבים הפרשת מרה
- הצטברות חומצות מרה בסרום ובעור גורמת לגרד עז
- חומצות מרה גבוהות רעילות ללב העובר ולשלייה
אבחנה
PUPPP
- קלינית: פפולות ופלאקים אורטיקריאליים המתחילים ב-Striae של הבטן, חוסכים את הטבור (periumbilical sparing - סימן אבחנתי חשוב)
- התפשטות: ירכיים, ישבן, זרועות. לעיתים מורפולוגיה פולימורפית (vesicles, targetoid lesions)
- DD: Pemphigoid Gestationis (לא חוסך טבור, יש שלפוחיות), AEP, Contact dermatitis
Pemphigoid Gestationis
- קלינית: פפולות ופלקים אורטיקריאליים המתחילים סביב הטבור (periumbilical - להבדיל מ-PUPPP), מתפתחים לשלפוחיות מתוחות
- אבחנה: DIF - Linear C3 (ולעיתים IgG) ב-BMZ; ELISA - Anti-BP180 NC16A antibodies
- DD: PUPPP, Linear IgA dermatosis, Pemphigus vulgaris
ICP
- קלינית: גרד עז (במיוחד בלילה) ללא פריחה ראשונית, מתחיל בכפות ידיים ורגליים. Excoriations משניים
- מעבדה: Bile acids >10 μmol/L (אבחנתי), >40 μmol/L (סיכון מוגבר לעובר). ALT/AST מוגברים
- DD: גרד פיזיולוגי של הריון, AEP, Scabies
💊 טיפול
PUPPP
קו ראשון: סטרואידים מקומיים חזקים (Clobetasol, Betamethasone), אנטיהיסטמינים פומיים (Cetirizine, Loratadine)
מקרים חמורים: Prednisone 0.5mg/kg/day לקורס קצר
הפרוגנוזה: מצוינת - חולפת ספונטנית תוך ימים לאחר הלידה, אינה חוזרת בהריונות הבאים בדרך כלל
Pemphigoid Gestationis
קו ראשון: סטרואידים מקומיים חזקים לנגעים מוגבלים
מחלה מפושטת: Prednisone 0.5-1mg/kg/day
לאחר לידה: Flare שכיח - המשך טיפול בסטרואידים ובהדרגה גמילה
מעקב עוברי: ניטור גדילה (SGA), מוכנות ללידה מוקדמת
ICP
Ursodeoxycholic Acid (UDCA) 15mg/kg/day: קו ראשון - מפחית גרד ומשפר פרופיל כבדי
מעקב עוברי: ניטור שבועי, Non-stress tests
זירוז לידה: מומלץ בשבועות 36-37 כאשר Bile acids >40 μmol/L (סיכון ל-Stillbirth)
הערה: מחקר PITCHES (Lancet 2019) הראה שיפור בגרד עם UDCA אך ללא הפחתה מובהקת בתוצאות שליליות perinataliות
פרל קליני: PUPPP חוסך את הטבור, PG מתחיל סביב הטבור - זה ההבדל הקליני הפשוט והחשוב ביותר בין שתי הדרמטוזות.
פרל קליני: בנשים עם ICP, יש לבדוק רמת Bile acids גם אם תפקודי כבד תקינים - ב-20-30% מהמקרים, חומצות מרה מוגברות מקדימות שינויים באנזימי כבד.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Ambros-Rudolph CM et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54(3):395-404.
- 2Savervall C et al. Pemphigoid gestationis - current management. Ann Med 2023;55(1):2197709.
- 3Chappell LC et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet 2019;394(10201):849-860.
- 4Vaughan Jones SA et al. A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles. Br J Dermatol 1999;141(1):71-81.
- 5Kroumpouzos G, Cohen LM. Specific dermatoses of pregnancy: an evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 2003;188(4):1083-1092.