תגובות עוריות לכימותרפיהchemotherapy cutaneous reactionsHand-Foot SyndromePPEpalmar-plantar erythrodysesthesiaאריתרודיסאסתזיה פלמו-פלנטריתתסמונת יד-רגלמוקוזיטיסmucositisשינויי ציפורניים כימותרפיהradiation recallneutrophilic eccrine hidradenitisהידראדניטיס נויטרופיליתCapecitabine5-FUDoxorubicin
Chemotherapy Cutaneous Reactions
תגובות עוריות לכימותרפיה
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
תגובות עוריות לכימותרפיה (Chemotherapy Cutaneous Reactions) הן קבוצה רחבה של תופעות לוואי דרמטולוגיות של תרופות ציטוטוקסיות, המופיעות בעד 40-70% מהמטופלים הנוטלים כימותרפיה. התגובות נובעות מהפגיעה הישירה של התרופות בתאים מתחלקים במהירות - קרטינוציטים, תאי רירית, פוליקולי שיער ובלוטות זיעה. חשוב לציין כי תגובות אלו עלולות לפגוע באיכות החיים ולעיתים לחייב הפחתת מינון או הפסקת הטיפול האונקולוגי.
התגובה השכיחה והמשמעותית ביותר היא תסמונת יד-רגל, המכונה גם PPE (Palmar-Plantar Erythrodysesthesia), המופיעה בעיקר עם קפציטאבין (Capecitabine, Xeloda), 5-FU, דוקסורוביצין (Doxorubicin, Adriamycin) וציטאראבין (Cytarabine). תסמונת זו מתבטאת באריתמה ובצקת כואבת בכפות הידיים והרגליים, ובמקרים חמורים בשלפוחיות וקילוף. בנוסף, מוקוזיטיס (דלקת ריריות) הוא סיבוך שכיח של מספר תרופות כימותרפיות ומתבטא בכיבים כואבים בחלל הפה. פריחה אקנאיפורמית (acneiform) עלולה להופיע עם חלק מהציטוטוקסיים, ושינויי ציפורניים כולל Beau lines, אוניכוליזיס ומלנוניכיה שכיחים אף הם.
עם זאת, חשוב להבדיל בין תגובות עוריות לכימותרפיה קונבנציונלית לבין תגובות לטיפולים ממוקדים (targeted therapy) ולאימונותרפיה, שלכל אחד מהם פרופיל תופעות לוואי ייחודי ודורש גישה טיפולית שונה. תופעה ייחודית נוספת היא radiation recall - תגובה דלקתית באזור שטופל בקרינה בעבר, המופיעה לאחר מתן כימותרפיה (בעיקר דוקסורוביצין). כמו כן, הידראדניטיס אקרינית נויטרופילית (Neutrophilic Eccrine Hidradenitis) היא תגובה נדירה אך אופיינית לכימותרפיה, בעיקר עם ציטאראבין.
אבחנה מבדלת:
•תגובות עוריות לטיפול ממוקד (Targeted Therapy Reactions): פריחה פפולופוסטולרית עם מעכבי EGFR, קרטואקנתומות עם מעכבי BRAF
•תגובות עוריות לאימונותרפיה (Immunotherapy irAE): פריחה מורבילפורמית, ליכנואידית, ויטיליגו-like
•אקזמה דיסהידרוטית (Dyshidrotic Eczema): ווזיקולות על כפות ידיים, גרד, ללא קשר לכימותרפיה
•אריתמה מולטיפורמה (Erythema Multiforme): מטרות טיפוסיות, קשר לזיהום או תרופה
•Acral erythema מזיהומי (Hand-Foot-Mouth Disease): ווזיקולות אקרליות, חום, ילדים
אנמנזה
פניה בשל פריחה ו/או כאב בכפות הידיים והרגליים על רקע טיפול כימותרפי.
הופעה ומהלך: התחלת תסמינים ביחס לסבב כימותרפיה (ימים 2-14 לרוב), החמרה עם סבבים חוזרים.
תסמינים מקומיים: כאב וצריבה בכפות ידיים ורגליים (PPE), כיבים בפה (מוקוזיטיס), שינויי ציפורניים, אדמומיות מפושטת.
טריגרים והקשרים: סוג התרופה הכימותרפית, מינון, סבב נוכחי, קרינה בעבר (radiation recall).
תסמינים מערכתיים: חום (שלילת נויטרופניה), קושי באכילה (מוקוזיטיס), ירידה תפקודית.
חשיפה: פירוט פרוטוקול כימותרפי נוכחי: קפציטאבין/5-FU/דוקסורוביצין/ציטאראבין. קרינה בעבר.
בירור קודם: ספירת דם (נויטרופילים), תרבית מכיב בפה.
טיפול קודם: אוריאה מקומית, קרם לחות, פירידוקסין - תגובה.
בדיקה
-ע"פ כפות הידיים והרגליים - אריתמה מפושטת סימטרית עם בצקת, כואב במישוש. grade 1: אריתמה ללא כאב. grade 2: אריתמה כואבת עם בצקת. grade 3: שלפוחיות, קילוף, כאב עז עם הגבלה תפקודית. ללא סימני זיהום.
-ע"פ חלל הפה - ארוזיות וכיבים כואבים על הריריות הבוקאליות, הלשון והחך. שפתיים יבשות וסדוקות. ללא שלפוחיות על העור (שולל SJS/TEN).
-ע"פ הגו והגפיים - פריחה אקנאיפורמית: פפולות ופוסטולות מונומורפיות על רקע אריתמטי, בעיקר על הגו. ללא קומדונים (שולל אקנה אמיתית).
-ציפורניים - Beau lines (חריצים רוחביים), אוניכוליזיס (הפרדת הציפורן), מלנוניכיה (פיגמנטציה של הציפורן), פארוניכיה. ללא סימני פסוריאזיס ציפורניים.
סיכום
מתאים לתגובה עורית לכימותרפיה.
הוסבר כי מדובר בתופעת לוואי שכיחה של הטיפול הכימותרפי הפוגעת בעור, ברירית ובציפורניים, ויש לדווח לאונקולוג על מנת להתאים את הטיפול.
המלצות
בירור
-דירוג חומרת PPE לפי CTCAE (Grade 1-3). ספירת דם לשלילת נויטרופניה. תרבית מכיב בפה בחשד לזיהום משני.
טיפול
-PPE: קרם אוריאה 10% מספר פעמים ביום, קומפרסים קרים, הימנעות מחום וחיכוך. פירידוקסין 50-100 מ"ג ליום.
-מוקוזיטיס: שטיפות סודיום ביקרבונט, ג'ל לידוקאין 2% לפני אכילה, תזונה רכה.
-ציפורניים: הגנה מטראומה, חומצה פוזידית לפארוניכיה.
-ראו גם: תגובות לטיפול ממוקד (טמפלייט 293), תגובות לאימונותרפיה (טמפלייט 294), Anagen Effluvium (טמפלייט 256).
מעקב
-תיאום עם האונקולוג לגבי התאמת מינון (הפחתה או הפסקה ב-Grade 3). הערכה מחדש לפני כל סבב כימותרפיה. מעקב בעוד שבועיים.
מרשם
-Topical UREA 10% Cream x3-4/d to palms and soles - 1OP
-PO PYRIDOXINE (Vitamin B6) 50mg x1/d - 1OP
-Topical LIDOCAINE 2% Gel to oral mucosa before meals - 1OP
-Topical FUSIDIC ACID 2% Cream (Fucidin) x3/d to paronychia - 1OP
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).