אלגוריתם מהיר: מטופל עם פריחה על רקע אימונותרפיה
שלב ראשון: זיהוי וסיווג
מטופל עם פריחה עורית חדשה המקבל טיפול ב-Immune Checkpoint Inhibitors (ICIs) דורש הערכה שיטתית. יש לבצע:
בדיקה עורית מלאה הכוללת הערכת BSA (Body Surface Area), זיהוי סוג הנגעים (מאקולות, פפולות, פלאקים, שלפוחיות, היפופיגמנטציה), ובדיקת רירית הפה ובדיקת סימן Nikolsky.
שלב שני: הערכת חומרה וקבלת החלטה
BSA מתחת ל-10 אחוזים (Grade 1): סטרואידים מקומיים ואנטי-היסטמינים. המשך אימונותרפיה. מעקב בביקור הבא.
BSA בין 10 ל-30 אחוזים (Grade 2): Prednisone מערכתי בתוספת סטרואידים מקומיים חזקים. שקילת עיכוב של אימונותרפיה בתיאום עם האונקולוג. הפניה לדרמטולוג.
BSA מעל 30 אחוזים (Grade 3): הפסקת אימונותרפיה. Methylprednisolone תוך-ורידי. אשפוז.
שלב שלישי: זיהוי תגובות ייחודיות
שלפוחיות (bullae): חשד לפריחה בולוזית מסוג BP-like. יש לבצע ביופסיה כולל Direct Immunofluorescence (DIF) ולשלוח נוגדני BP180/BP230. לגשת לפרוטוקול הטיפול בפמפיגואיד.
דפיגמנטציה: ויטיליגו-like. אין לטפל. זהו סימן פרוגנוסטי חיובי. יש ליידע את המטופל ולהמשיך אימונותרפיה.
מעורבות רירית, סימן Nikolsky חיובי, או כאב עורי בולט: חשד ל-SJS/TEN. הפסקה מיידית של אימונותרפיה ואשפוז דחוף.
---
טבלת תרופות מעשית
סטרואידים מקומיים
Mometasone furoate (שם מסחרי: Elocom), 0.1% קרם, מריחה פעמיים ביום. התוויה: Grade 1 עד 2, גוף וגפיים. הערות: סטרואיד בעוצמה בינונית-גבוהה, מתאים לשימוש ממושך יחסית.
Clobetasol propionate (שם מסחרי: Dermovate), 0.05% קרם, מריחה פעמיים ביום. התוויה: Grade 2 עד 3, פריחה בולוזית. הערות: סטרואיד בעוצמה גבוהה מאוד, לתקופה קצרה של עד שבועיים ולאחר מכן ירידה ל-Elocom.
סטרואידים מערכתיים
Prednisone (שם מסחרי: Prednisone), 0.5 עד 1 מיליגרם לקילוגרם ליום פומי. התוויה: Grade 2. הערות: ירידה הדרגתית (tapering) על פני 4 עד 6 שבועות. אין להפסיק בפתאומיות. במינון גבוה יש להוסיף Omeprazole להגנה על הקיבה.
Methylprednisolone (שם מסחרי: Solu-Medrol), 1 עד 2 מיליגרם לקילוגרם ליום תוך-ורידי. התוויה: Grade 3 עד 4. הערות: מחייב אשפוז. לאחר שיפור, מעבר ל-Prednisone פומי עם tapering של 6 עד 8 שבועות.
אנטיביוטיקה (שימוש אנטי-דלקתי)
Doxycycline (שם מסחרי: Doxylin), 100 מיליגרם פעמיים ביום פומי. התוויה: פריחה בולוזית מסוג BP-like. הערות: קו ראשון ב-BP-like קל עד בינוני. חלופה לסטרואידים מערכתיים. מומלץ לקחת עם מים מלאים ולא בשכיבה.
אנטי-היסטמינים
Loratadine (שם מסחרי: Claritine), 10 עד 40 מיליגרם ליום פומי. התוויה: גרד. הערות: ניתן להעלות עד פי 4 מהמינון הסטנדרטי. לפי ההנחיות לטיפול באורטיקריה, מינון מוגבר של אנטי-היסטמינים הוא בטוח.
Cetirizine (שם מסחרי: Histec), 10 עד 40 מיליגרם ליום פומי. התוויה: גרד. הערות: כנ"ל. ייתכנה ישנוניות במינונים גבוהים.
טיפול בגרד עמיד
Gabapentin (שם מסחרי: Gabapentin), 300 עד 900 מיליגרם ליום פומי. התוויה: גרד עמיד שאינו מגיב לאנטי-היסטמינים. הערות: להתחיל ב-100 עד 300 מיליגרם בלילה ולהעלות בהדרגה. תופעות לוואי: ישנוניות, סחרחורת.
קו שני לתגובות עמידות
Infliximab (שם מסחרי: Remicade או Remsima), 5 מיליגרם לקילוגרם מנה תוך-ורידית. התוויה: Grade 3 עמיד לסטרואידים. הערות: לשלול שחפת לפני מתן. מנה חד-פעמית בדרך כלל מספיקה.
Mycophenolate Mofetil (שם מסחרי: CellCept), 500 עד 1000 מיליגרם פעמיים ביום פומי. התוויה: Grade 3 עמיד, חלופה ל-Infliximab. הערות: מעקב ספירת דם. פעולה איטית יותר מ-Infliximab.
טיפול ב-SJS/TEN
IVIG, 2 גרם לקילוגרם מחולק על פני 3 עד 5 ימים, תוך-ורידי. התוויה: SJS/TEN. הערות: זמין בישראל. מעקב תפקודי כליות.
Cyclosporine, 3 עד 5 מיליגרם לקילוגרם ליום פומי. התוויה: SJS/TEN, חלופה ל-IVIG. הערות: מעקב לחץ דם וקריאטינין.
---
מתי להפסיק אימונותרפיה?
להמשיך
Grade 1 (כל סוג פריחה): המשך ללא שינוי עם מעקב.
דפיגמנטציה מסוג ויטיליגו-like: המשך. סימן פרוגנוסטי חיובי.
גרד קל ללא פריחה משמעותית: המשך עם טיפול סימפטומטי.
לעכב (hold)
Grade 2 שלא משתפר תוך שבועיים של טיפול מקומי ומערכתי.
פריחה בולוזית (BP-like) מתחילת Grade 2.
התלקחות חוזרת לאחר ירידה בסטרואידים.
להפסיק (discontinue)
Grade 3 עד 4 מכל סוג.
SJS/TEN בכל דרגת חומרה: הפסקה סופית ומיידית.
BP-like eruption חמור (נרחב, עם שלפוחיות מפושטות).
שילוב של irAE עורי עם irAE מערכתי חמור (למשל הפטיטיס Grade 3 ותגובה עורית Grade 2).
Rechallenge: מתי אפשר לחזור?
אפשרי: Grade 2 שחלף לחלוטין, לאחר הפסקה מלאה של סטרואידים, בפריחה מורבילפורמית או ליכנואידית. מעקב שבועי בתקופה הראשונה.
בזהירות ותחת מעקב צמוד: פריחה בולוזית (BP-like) שחלפה לחלוטין. רק בתיאום בין הדרמטולוג לאונקולוג.
אסור לעולם: לאחר SJS/TEN. לאחר DRESS. לאחר כל תגובה מ-Grade 4.
---
Red Flags: מתי לפנות בדחיפות
שלפוחיות (bullae)
הופעת שלפוחיות מתוחות או רפות מצריכה בירור דחוף. חשד ל-BP-like eruption או ל-SJS/TEN. יש לבצע ביופסיה כולל DIF.
מעורבות רירית
מעורבות רירית הפה, העיניים, או אזור הגניטליה מעלה חשד חמור ל-SJS/TEN. מצריכה הפסקה מיידית ואשפוז.
סימן Nikolsky חיובי
היפרדות אפידרמלית בלחץ מכני עדין על עור בריא למראה. סימן מובהק ל-SJS/TEN. חירום דרמטולוגי.
BSA מעל 30 אחוזים
פריחה המכסה מעל 30 אחוזים מפני שטח הגוף מוגדרת Grade 3 ומצריכה טיפול מערכתי אגרסיבי ואשפוז.
שילוב עם irAE מערכתי
מטופל עם תגובה עורית בשילוב עם סימנים של הפטיטיס (עלייה בתפקודי כבד), קוליטיס (שלשולים דמיים), או אנדוקרינופתיה (תסמיני תת-תירואיד) דורש הערכה אונקולוגית דחופה ושקילת הפסקת אימונותרפיה גם אם התגובה העורית עצמה היא Grade 1 עד 2.
כאב עורי לא פרופורציונלי
מטופל המתלונן על כאב עורי בולט, תחושת צריבה, או רגישות מוגברת של העור (ללא ממצא עורי מרשים), יש לחשוד ב-SJS/TEN מוקדם. מעקב יומי או אשפוז.
---
בירור לפני ביקור חוזר אצל אונקולוג: צ'קליסט
מה לשלוח ולבדוק
תוצאות ביופסיה: אם בוצעה, לוודא שתוצאות ההיסטולוגיה וה-DIF זמינות. לציין את הסיווג ההיסטולוגי (ליכנואיד, ספוגיוטי, סאב-אפידרמלי, ועוד).
נוגדני BP180 ו-BP230: אם הפריחה בולוזית, לוודא שנשלחו ושתוצאותיהם זמינות.
תפקודי כבד: ALT, AST, Bilirubin, ALP. חשוב לשלול הפטיטיס כ-irAE נלווה.
TSH ו-Free T4: שלילת תירואידיטיס אימונית, שהיא irAE נפוצה שעשויה להתרחש בו-זמנית.
קורטיזול בוקר: במטופלים שקיבלו סטרואידים מערכתיים לתקופה ממושכת, לשלול אי-ספיקת אדרנל לפני ולאחר הפסקת הסטרואידים.
מה לתעד
תיעוד של BSA מדויק באחוזים.
דירוג CTCAE (Grade 1 עד 4).
צילום קליני עדכני (עם סולם צבע ושליט אם אפשר).
סוג התגובה העורית (מורבילפורמית, ליכנואידית, פסוריאפורמית, בולוזית, ויטיליגו-like, ועוד).
מה לכתוב בסיכום לאונקולוג
סוג התגובה העורית ודירוג ה-CTCAE.
המלצה ברורה: להמשיך, לעכב, או להפסיק אימונותרפיה.
תוכנית טיפולית עורית מפורטת (תרופה, מינון, משך, tapering).
תוכנית מעקב (מועד ביקור הבא, סימנים שדורשים פנייה מוקדמת).
הערכה לגבי rechallenge (אם רלוונטי): האם ומתי ניתן לשקול חזרה לאימונותרפיה.