הקדמה
דרמטיטיס יכולה להופיע בכל אתר אנטומי, אולם מספר אתרים ייחודיים מציבים אתגרים אבחנתיים וטיפוליים מיוחדים. סקירה זו מכסה שש ישויות קליניות: דרמטיטיס סטזיס, דרמטיטיס פריאורלית, דרמטיטיס של העפעפיים, אקזמה נומולרית, אקזמת פטמות ודרמטיטיס אורטיקריאלית. לכל אחת מאפיינים ייחודיים בפתוגנזה, אבחנה מבדלת וטיפול.
דרמטיטיס סטזיס (Stasis Dermatitis)
אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה
דרמטיטיס סטזיס נגרמת מאי-ספיקה ורידית כרונית (Chronic Venous Insufficiency - CVI). הלחץ הורידי המוגבר גורם לדליפת פיברינוגן וחלבונים לרקמה הבין-תאית, הפעלת מפל דלקתי, ובסופו של דבר שינויים עוריים כרוניים.
- שכיחות: 6-7% מהאוכלוסייה מעל גיל 65
- גורמי סיכון: גיל, השמנה, DVT בעבר, עמידה ממושכת, מין נקבה
מאפיינים קליניים
- אריתמה, קשקשת וגרד בשליש התחתון של השוק (medial malleolus)
- בצקת תלוית-מצב (dependent edema)
- היפרפיגמנטציה (המוזידרין)
- Lipodermatosclerosis - הקשיית העור עם מראה "בקבוק שמפניה הפוך"
- סיכון לאולקוס ורידי ולדרמטיטיס מגע משנית (מתחבושות, משחות)
טיפול
- קומפרסיה - גרביים אלסטיות (20-30 mmHg) - אבן יסוד הטיפול
- סטרואידים מקומיים - בעוצמה בינונית (Triamcinolone 0.1%) לשלבים דלקתיים
- לחות - שמירה על הידרציה של העור
- הרמת רגליים - מעל גובה הלב, 30 דקות 3-4 פעמים ביום
דרמטיטיס פריאורלית (Perioral Dermatitis)
אטיולוגיה
- סטרואידים מקומיים - הגורם השכיח ביותר (שימוש בפנים, שימוש בסטרואידים אינהלטוריים)
- קוסמטיקה - קרמים כבדים, תכשירי הגנה מפני שמש
- אין קשר מוכח - למזון, הורמונים, פלואוריד (בניגוד לאמונה הנפוצה)
- שכיחה בנשים צעירות (20-45)
מאפיינים קליניים
- פפולות ופוסטולות קטנות על רקע אריתמטי סביב הפה
- Sparing פריאוראלי - אזור צר ללא מעורבות סמוך לגבול השפה
- ייתכנו גרסאות perinasal ו-periocular
- גרד קל או צריבה
טיפול
- הפסקת סטרואידים מקומיים - חיוני! יש להסביר למטופל על החמרה זמנית (rebound) של 2-4 שבועות
- Metronidazole 0.75% cream - פעמיים ביום, 8-12 שבועות
- Pimecrolimus 1% cream - חלופה, במיוחד בשלב ה-rebound
- Doxycycline 100mg - במקרים בינוניים-קשים, 6-8 שבועות
- Erythromycin 2% topical - חלופה למטרונידזול
דרמטיטיס של העפעפיים (Eyelid Dermatitis)
אטיולוגיה
העפעף הוא אתר ייחודי בשל עור דק במיוחד (0.5 מ"מ), וסקולריזציה עשירה ורגישות מוגברת לאלרגנים:
- דרמטיטיס מגע אלרגית (ACD) - הסיבה השכיחה ביותר
- אלרגנים שכיחים: Nickel (מסגרות משקפיים), Fragrances, חומרים משמרים בקוסמטיקה, לק ציפורניים (העברה ידנית), אלטקס
- דרמטיטיס אטופית - מעורבות עפעפיים שכיחה
- דרמטיטיס מגע גירויית (ICD) - מוצרי ניקוי, רטינואידים
טיפול
- זיהוי והימנעות מאלרגן - Patch Test מומלץ בכל מקרה כרוני
- Tacrolimus 0.03% ointment או Pimecrolimus 1% cream - בטוחים לשימוש ארוך טווח בעפעפיים
- סטרואידים - Hydrocortisone 1% בלבד, לתקופות קצרות (סיכון לגלאוקומה וקטרקט)
- קומפרסים קרים - להקלה סימפטומטית
אקזמה נומולרית (Nummular Eczema)
מאפיינים
- פלאקים דיסקואידיים (coin-shaped) בקוטר 1-10 ס"מ
- אריתמטיים, עם שלפוחיות זעירות בקצוות (active border)
- שכיח בגפיים, במיוחד שוקיים וגב כפות הידיים
- גרד בינוני עד עז
- שכיח יותר בגברים מבוגרים ובנשים צעירות
אבחנה מבדלת חשובה
- Tinea corporis - KOH חיובי, central clearing, raised border
- פסוריאזיס - קשקשת כסופה, סימן Auspitz
- דרמטיטיס מגע - היסטוריה של חשיפה, פיזור מותאם
טיפול
- סטרואידים מקומיים בעוצמה בינונית-גבוהה (Betamethasone Valerate 0.1%, Mometasone)
- לחות אינטנסיבית
- פוטותרפיה (NB-UVB) במקרים מפושטים
- במקרים עמידים - Methotrexate, Dupilumab
אקזמת פטמות (Nipple Eczema)
- שכיחה בנשים צעירות, לעיתים קשורה לדרמטיטיס אטופית
- אריתמה, קשקשת, סדקים וכאב בפטמה ו/או באריאולה
- אבחנה מבדלת קריטית: מחלת Paget של הפטמה - חד-צדדית, עמידה לטיפול, דורשת ביופסיה
- טיפול: TCI (Tacrolimus 0.1%), סטרואידים מתונים, לחות
דרמטיטיס אורטיקריאלית (Urticarial Dermatitis)
- מופיעה בעיקר במבוגרים (מעל 60)
- פפולות ופלאקים אורטיקריאליים גרדניים, לעיתים עם שלפוחיות זעירות
- אבחנה מבדלת: Bullous Pemphigoid (pre-bullous stage) - בדיקת DIF ו-BP180/BP230 חיונית
- טיפול: סטרואידים מקומיים חזקים, אנטיהיסטמינים
💡 פנינות קליניות
✦ > פרל 1: בדרמטיטיס פריאורלית, הפסקת סטרואידים היא הצעד החשוב ביותר. הסבירו למטופל שתהיה החמרה זמנית של 2-4 שבועות - ללא הכנה זו, המטופל יחזור לסטרואידים ויסגור מעגל קסמים.
✦ > פרל 2: דרמטיטיס אורטיקריאלית במבוגר מעל 60 - תמיד שלחו BP180 ו-BP230 antibodies ושקלו ביופסיה ל-DIF לשלילת Bullous Pemphigoid בשלב הפרה-בולוזי.
✦ > פרל 3: אקזמה חד-צדדית של הפטמה העמידה לטיפול מקומי דורשת ביופסיה לשלילת מחלת Paget - אל תדחו את הביופסיה.
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Kulkarni S et al. Perioral dermatitis: diagnosis and current treatment options. Dermatol Ther 2022;35:e15391.
- 2Rietschel RL et al. Fisher's Contact Dermatitis, 7th ed. BC Decker 2019.
- 3Yosipovitch G et al. Stasis dermatitis: an overview of its clinical presentation, pathogenesis, and management. Am J Clin Dermatol 2023;24:275-286.
- 4Bonamonte D et al. Nummular eczema: a review. Dermatitis 2019;30:68-73.
- 5Wollenberg A et al. Periorbital dermatitis and atopic eczema. Br J Dermatol 2020;183:215-222.