Chronic Paronychia

פרוניכיה כרונית מוגדרת כדלקת של ה-Nail fold הנמשכת מעל 6 שבועות. בניגוד לתפיסה הישנה שראתה בה בעיקר זיהום פטרייתי (Candida), ההבנה העכשווית מגדירה אותה כמצב דלקתי מולטיפקטוריאלי. פתוגנזה: חשיפה חוזרת ללחות גורמת לפגיעה בקוטיקולה (Cuticle), שמשמשת כחוצץ בין ה-Nail fold לצלחת הציפורן. אובדן הקוטיקולה מאפשר חדירת חומרים מגרים וזיהומיים. נוצרת דלקת כרונית שמונעת את שיקום הקוטיקולה, ובכך נוצר מעגל קסמים. גורמי סיכון: - חשיפה כרונית ללחות: שטיפת כלים, עבודה עם מים, ניקיון - מקצועות בסיכון: ברמנים, טבחים, כובסים, דייגים, עובדי מטבח - Finger sucking בילדים - סוכרת - תרופות: Retinoids, EGFR inhibitors, Indinavir

ביטוי אופייני: - בצקת כרונית ואריתמה של ה-Proximal nail fold - אובדן הקוטיקולה (Cuticle loss): סימן מפתח - ה-Nail fold נסוג ומתנפח, לעיתים עם הפרשה מינימלית בלחיצה - שינויים בצלחת הציפורן: גלי רוחב (Beau's lines), שינוי צבע, עיבוי, תעלות אורכיות - לרוב מערבת מספר ציפורניים (בניגוד לפרוניכיה חריפה) - המהלך: התלקחויות חוזרות עם תקופות רגיעה חלקית זיהום משני: Candida albicans עשויה להתיישב באזור הדלקתי כפתוגן משני (ולא ראשוני). חיידקים כגון Pseudomonas (גורם לצבע ירקרק) ו-S. aureus עשויים להיות מעורבים.

יש לשלול גידולים ממאירים ומצבים אחרים לפני טיפול ממושך: Squamous Cell Carcinoma (SCC): SCC פרי-אונגואלי יכול לחקות פרוניכיה כרונית. יש לחשוד כאשר: מעורבות אצבע בודדת, אי-תגובה לטיפול ממושך, רקמת גרנולציה חריגה. חובה ביופסיה. Melanoma: Acral lentiginous melanoma או Subungual melanoma עם מעורבות Nail fold. יש לחשוד בפיגמנטציה חדשה, Hutchinson sign (פיגמנט ב-Nail fold). Psoriasis: מעורבות ציפורניים עם Pitting, Onycholysis, Oil drop sign. לרוב עם עדות לפסוריאזיס במקומות אחרים. Dermatitis (Contact/Eczematous): דרמטיטיס ממגע של ה-Nail fold, למשל מאקרילטים (מסירות ציפורניים, בוני ג'ל). Habitual nail manipulation: נגיסת ציפורניים ודחיפת קוטיקולה כרונית.

עקרון מרכזי: הטיפול מכוון לשבירת מעגל הדלקת ושיקום הקוטיקולה, ולא רק לטיפול בזיהום. שלב ראשון: הימנעות מלחות - הנחיה קפדנית: כפפות עמידות למים (ויניל או ניטריל) עם כפפת כותנה מתחת לכל מגע עם מים - ייבוש ידני של האצבעות לאחר כל שטיפה - הימנעות ממניקור אגרסיבי ומדחיפת קוטיקולה שלב שני: טיפול מקומי - Tacrolimus 0.1% משחה: מריחה על ה-Nail fold פעמיים ביום למשך 4 עד 8 שבועות. התרופה המומלצת כקו ראשון בגישה המודרנית. - חלופה: Betamethasone valerate 0.1% משחה פעמיים ביום (אפקטיבי אך עם סיכון לאטרופיה בשימוש ממושך) - Nystatin cream או Clotrimazole 1% cream: כתוספת בנוכחות עדות לזיהום פטרייתי שלב שלישי (במקרים עמידים): - הזרקת סטרואיד תוך-נגעי: Triamcinolone acetonide 5 עד 10 מ"ג/מ"ל לתוך ה-Nail fold - Swiss roll technique (en bloc excision): הסרה כירורגית של ה-Proximal nail fold הדלקתי. שמורה למקרים חמורים שלא הגיבו לטיפול הערה: Systemic antifungals (כגון Fluconazole) לבדם אינם יעילים ברוב המקרים. יש לטפל בדלקת קודם.

לוח זמנים מוצע: - ביקור מעקב ראשון לאחר 4 שבועות מתחילת הטיפול - הערכת תגובה: שיפור בבצקת, הפחתת הפרשה, תחילת שיקום קוטיקולה - ביקור נוסף לאחר 8 שבועות - מעקב עד לשיקום מלא של הקוטיקולה (עשוי לקחת כ-3 עד 6 חודשים) סימנים לביופסיה: - אי-תגובה לטיפול אדקוואטי לאחר 8 עד 12 שבועות - מעורבות אצבע בודדת שאינה מגיבה - רקמת גרנולציה חריגה - פיגמנטציה חדשה או שינוי צבע - חשד קליני לגידול הנחיות למטופל: - הקפדה מתמשכת על הימנעות מלחות גם לאחר שיפור - שימוש בלחות לידיים באופן שוטף (לא ב-Nail fold עצמו) - המשך שימוש ב-Tacrolimus לתחזוקה פעם ביום בתקופות סיכון - פנייה מחדש בכל התלקחות