occupational, hand eczema, hand dermatitis, patch test, Mathias criteria, ICD, ACD, workplace, national insurance, תעסוקתית, ידיים
Occupational Hand Dermatitis
דרמטיטיס תעסוקתית של כפות הידיים
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
דרמטיטיס תעסוקתית של כפות הידיים היא המחלה התעסוקתית העורית השכיחה ביותר, ומהווה כ-90% ממחלות העור המקצועיות. דרמטיטיס של כפות הידיים (Hand Eczema) מהווה כ-20% עד 35% מכלל מקרי הדרמטיטיס, ובכ-30% מהמקרים קיים מרכיב תעסוקתי.
המנגנון העיקרי: דלקת עור ממגע איריטטיבית (Irritant Contact Dermatitis, ICD) מהווה כ-80% מהמקרים ונגרמת מחשיפה חוזרת לחומרים מגרים. דלקת עור ממגע אלרגית (Allergic Contact Dermatitis, ACD) מהווה כ-20% מהמקרים ודורשת תבחיני מטלית (Patch Test) לאבחון. לעיתים קיים שילוב של שני המנגנונים.
מקצועות בסיכון גבוה: צוותי רפואה (כפפות, שטיפת ידיים תכופה, חיטוי), ספרים ומעצבי שיער (מים, צבעי שיער, חומרי החלקה), עובדי ניקיון (דטרגנטים, חומרי חיטוי), שפים וטבחים (מזון, תבלינים, לחות), עובדי מתכת (שמני חיתוך, ניקל, כרום, קובלט), עובדי בניין (צמנט עם כרום, שרפי אפוקסי, דבקים), חקלאים (חומרי הדברה, צמחים, גומי).
קריטריוני Mathias להערכת קשר סיבתי תעסוקתי (נדרשים לפחות 4 מתוך 7):
1. המראה הקליני תואם לדלקת עור ממגע
2. קיימים חומרים מגרים או אלרגנים פוטנציאליים בסביבת העבודה
3. הפיזור האנטומי תואם לדפוס החשיפה
4. הקשר הזמני סביר (הופעה לאחר תחילת חשיפה)
5. חשיפות לא-תעסוקתיות נשללו כסיבה
6. שיפור בהימנעות מהחשיפה (חופשה, חילופי עבודה)
7. Patch Test או Prick Test מזהים אלרגן סיבתי רלוונטי
אבחנה מבדלת:
•אקזמה אטופית של כפות הידיים (Atopic Hand Eczema): לרוב דו-צדדית וסימטרית, שלפוחיות קטנות (דיסהידרוזיס), רקע אטופי (אסתמה, נזלת אלרגית, דרמטיטיס אטופית בילדות), ללא קשר ברור לחשיפה תעסוקתית, אין שיפור בסופי שבוע או בחופשה
•פסוריאזיס של כפות הידיים (Psoriasis Palmaris): רבדים מתוחמים עם קשקש כסוף עבה, מעורבות ציפורניים (pitting, onycholysis), ייתכן Keratoderma, ממצאים פסוריאטיים במקומות נוספים (מרפקים, ברכיים, קרקפת), אין קשר לחשיפה תעסוקתית
•טינאה של כפות הידיים (Tinea Manuum): לרוב חד-צדדית, דפוס אופייני של two feet one hand syndrome, שוליים מורמים עם קילוף, בדיקת KOH חיובית ותרבית פטריות חיובית
•אקזמה דיסהידרוטית (Dyshidrotic Eczema / Pompholyx): שלפוחיות עמוקות בצדדי האצבעות ובכפות הידיים, הופעה אפיזודית, לעיתים קרובות קשורה לאטופיה או למתח, יש להבדיל מ-ACD תעסוקתי בעזרת תבחיני מטלית
•אורטיקריה ממגע (Contact Urticaria, Type I): תגובה מיידית (דקות), למשל לכפפות לטקס או לחלבוני מזון, סרפדת באזור המגע, אבחנה ב-Prick Test
אנמנזה
הופעה ומהלך: תפרחת בכפות הידיים המופיעה מזה מספר שבועות עד חודשים. מתי הופיעה ביחס לתחילת העבודה הנוכחית או שינוי בתפקיד. האם מופיעה גם בסופי שבוע ובחופשות (שיפור בהימנעות מחשיפה מצביע על מרכיב תעסוקתי).
תסמינים מקומיים: יובש, סדקים, קילוף. גרד. שלפוחיות. כאב בסדקים. אריתמה.
טריגרים והקשרים: מקצוע ותפקיד נוכחי (לפרט). משך עבודה במקצוע. חומרים שנחשפים אליהם בעבודה (לפרט: דטרגנטים, ממסים, מתכות, צבעים, שמנים, מזון, אלכוהול, לטקס). תדירות שטיפת ידיים. שימוש בכפפות (סוג, משך). שימוש בקרם חוצץ (Barrier Cream). שיפור בסופי שבוע או בחופשה מהעבודה. רקע אטופי. חשיפות לא-תעסוקתיות (תחביבים, עבודות בית).
תסמינים מערכתיים: ללא.
חשיפה: פירוט חומרים בסביבת העבודה. שימוש בציוד מגן אישי (PPE, Personal Protective Equipment). שינויים אחרונים בסביבת העבודה או בחומרים.
בירור קודם: תבחיני מטלית (Patch Test) קודמים. בדיקת KOH. ביופסיה.
טיפול קודם: סטרואידים מקומיים (סוג ומשך). לחות. כפפות. שינויים במקום העבודה. תגובה לטיפול.
בדיקה
בדיקת כפות הידיים: יובש, קילוף, סדקים. אריתמה, פפולות, שלפוחיות. ליכניפיקציה בהופעה כרונית. פיזור: גב כפות הידיים (אופייני ל-ICD ו-ACD), כפות הידיים (פלמרי, שכיח יותר באטופיה ובפסוריאזיס), מרווחים בין אצבעות, קצות אצבעות (pulpitis). חד-צדדיות מול דו-צדדיות. דפוס הנגע ביחס לגבולות הכפפה (cut-off sign). בדיקת ציפורניים. בדיקת כפות הרגליים (two feet one hand מצביע על טינאה).
סיכום
מתאים ל-Occupational Hand Dermatitis.
הוסבר כי מדובר בדלקת עור של כפות הידיים עם חשד למרכיב תעסוקתי. יש צורך בבירור בתבחיני מטלית ובהערכת הקשר הסיבתי לחשיפה התעסוקתית. הומלץ על תוכנית הגנה על העור וטיפול מקומי.
המלצות
בירור
-הפניה לתבחיני מטלית (Patch Test) עם סדרת בסיס אירופית (European Baseline Series) וסדרות מותאמות למקצוע: סדרת ספרות (Hairdressing Series), סדרת מתכות (Metalworking Series), סדרת גומי (Rubber Series), סדרת אפייה (Bakery Series). בדיקה עם חומרים מסביבת העבודה (own products, as is או בדילול מתאים).
-בדיקת KOH לשלילת טינאה של כפות הידיים (Tinea Manuum), במיוחד בפריחה חד-צדדית. תרבית לפטריות כאשר KOH שלילי אך החשד הקליני גבוה.
-ביופסיה במקרים שאינם מגיבים לטיפול או כשהאבחנה מסופקת (שלילת פסוריאזיס, Mycosis fungoides).
-בדיקת Prick Test בחשד לאורטיקריה ממגע (Type I), למשל לכפפות לטקס או לחלבוני מזון.
טיפול
-תוכנית הגנה על העור: כפפות ניטריל מתאימות למקצוע. כפפות כותנה מתחת לכפפות אטומות (מפחיתות הזעה וגירוי). קרם חוצץ (Barrier Cream) לפני תחילת העבודה. הימנעות משטיפת ידיים מוגזמת, שימוש בחומרי חיטוי על בסיס אלכוהול (פחות מגרים מסבון ומים).
-לחות אינטנסיבית: קרם Cetomacrogol או Vaseline מספר פעמים ביום ולאחר כל שטיפת ידיים.
-מקומית: משחת Betacorten 0.1% פעמיים ביום למשך שבועיים, לאחר מכן פעם ביום שבוע נוסף.
-במקרים כרוניים חמורים שלא מגיבים לטיפול מקומי: תכשיר Alitretinoin (Toctino) 30 מ"ג ליום למשך 12-24 שבועות (מאושר לאקזמה כרונית חמורה של כפות הידיים). פוטותרפיה מקומית (PUVA או NB-UVB לכפות ידיים).
-התאמות במקום העבודה: חומרי ניקוי פחות מגרים, סוג כפפות מתאים, הפחתת חשיפה לחומרים אלרגניים שזוהו ב-Patch Test.
מעקב
-מעקב בעוד חודשיים עם תוצאות תבחיני מטלית.
-הערכת קשר סיבתי תעסוקתי לפי קריטריוני Mathias. תיעוד לצורך חוות דעת רפואית לביטוח לאומי (המוסד לביטוח לאומי, ענף נפגעי עבודה) במקרה של הכרה כמחלת מקצוע.
-מעקב ארוך טווח: הערכת תגובה לטיפול, שקילת שינוי מקצוע במקרים חמורים שלא מגיבים.
מרשם
-Topical BETAMETHASONE VALERATE (Betacorten) 0.1% Oint x2/d for 2 weeks then x1/d for 1 week - 1OP
-Topical CETOMACROGOL Crm apply after each hand wash and multiple times daily - 2OP
-Topical BARRIER CREAM apply before work - OTC
-PO ALITRETINOIN (Toctino) 30 mg x1/d for 12-24 weeks (severe chronic hand eczema, if refractory) - per protocol
מקורות (5)
- Contact Dermatitis. Dermatology (Bolognia, Schaffer, Cerroni), 5th ed, 2024, Ch 14. 2024
- Fitzpatrick's Dermatology, 10th ed, 2023, Ch 23: Hand Eczema. McGraw-Hill Education. 2023
- Thyssen JP, Schuttelaar MLA, Alfonso JH, et al.. Guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis. 2022. DOI: 10.1111/cod.14035. PMID: 34971008
- Pesonen M, Koskela K, Aalto-Korte K, et al.. Occupational contact dermatitis: a comprehensive review. Contact Dermatitis. 2019. PMID: 31353134
- Mathias CG. Mathias criteria for establishing occupational causation of contact dermatitis. Dermatol Clin. 1994. PMID: 19588620
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).