דרמטיטיס מגע: סקירה מקיפה

הקדמה

דרמטיטיס מגע (Contact Dermatitis) היא תגובה דלקתית של העור הנגרמת ממגע עם חומר חיצוני. זוהי אחת הסיבות השכיחות ביותר לאקזמה, ומהווה נטל משמעותי הן מבחינה רפואית והן מבחינה כלכלית, במיוחד בהקשר מקצועי. המחלה מתחלקת לשני סוגים עיקריים: דרמטיטיס מגע אלרגית (Allergic Contact Dermatitis - ACD) ודרמטיטיס מגע גירויית (Irritant Contact Dermatitis - ICD).

אפידמיולוגיה

שכיחות לאורך החיים: עד 20% מהאוכלוסייה
ICD מהווה 80% מכלל מקרי דרמטיטיס המגע
ACD מהווה 20% מהמקרים אך משמעותית יותר קלינית
דרמטיטיס מגע מקצועית - מחלת העור המקצועית השכיחה ביותר (90% ממחלות עור מקצועיות)
עלות כלכלית גבוהה: ימי עבודה אבודים, שינוי מקצוע, טיפולים ממושכים

ICD - דרמטיטיס מגע גירויית

מנגנון

תגובה לא-אימונולוגית - נזק ישיר לעור מחומרים מגרים
אינה דורשת סנסיטיזציה מוקדמת
תלויה בריכוז החומר, משך החשיפה, תדירות, ומצב מחסום העור
פגיעה ב-Stratum Corneum → שחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים (IL-1α, TNF-α) → דלקת

סוגים

ICD חריפה - חומרים קאוסטיים (חומצות, בסיסים חזקים) → כוויה כימית מיידית
ICD כרונית (Cumulative ICD) - השכיחה ביותר. חשיפה חוזרת לחומרים מגרים חלשים (מים, סבון, חומרי ניקוי) → אקזמה כרונית של הידיים
ICD מגע עם חיתולים (Diaper Dermatitis) - לחות, חיכוך, אמוניה

חומרים מגרים שכיחים

מים (חשיפה ממושכת) - "Wet Work"
סבונים, דטרגנטים, חומרי ניקוי
ממסים אורגניים (אצטון, טולואן)
חומצות ובסיסים
מתכות (נוזל חיתוך בתעשייה)
צמחים (Euphorbia, גרגיר)

ACD - דרמטיטיס מגע אלרגית

מנגנון - תגובת רגישות יתר מאוחרת (Type IV Hypersensitivity)

#### שלב הסנסיטיזציה (Induction Phase)

חדירת האלרגן (Hapten - מולקולה קטנה <500 Da) דרך האפידרמיס
נקשר לחלבונים אנדוגניים → יצירת Hapten-Protein Complex (אנטיגן שלם)
Langerhans Cells ו-Dermal Dendritic Cells קולטים את האנטיגן
נודדים לקשרי לימפה אזוריים → מציגים לתאי T naïve
יצירת תאי T זיכרון ספציפיים (CD4+ ו-CD8+)
תהליך זה אורך 10-14 ימים בחשיפה ראשונה

#### שלב ההפעלה (Elicitation Phase)

בחשיפה חוזרת לאלרגן - תאי T זיכרון מגויסים לעור תוך 24-72 שעות
שחרור ציטוקינים (IFN-γ, TNF-α, IL-17) → דלקת אקזמטית
Pearl קליני: התגובה מופיעה 24-72 שעות לאחר החשיפה (לעומת Urticaria שהיא מיידית) - חשוב לאנמנזה

אלרגנים שכיחים

#### ניקל (Nickel Sulfate)

האלרגן השכיח ביותר בעולם - שכיחות סנסיטיזציה 10-20% בנשים, 1-3% בגברים
מקורות: תכשיטים, אבזמי חגורות, כפתורי ג'ינס, טלפונים סלולריים, משקפיים, מטבעות
דפוס: אקזמה באזורי מגע - אוזניים (עגילים), צוואר (שרשראות), בטן (כפתור ג'ינס), פרקי ידיים (שעון)
Dimethylglyoxime Test (DMG Test) - בדיקה מהירה לזיהוי ניקל על חפצים (צבע ורוד = חיובי)
רגולציה אירופית (EU Nickel Directive) הפחיתה שכיחות

#### בשמים ותערובות ריחניות (Fragrance Mix I & II)

האלרגן השני בשכיחותו
נמצאים בבשמים, קרמים, סבונים, מרככי כביסה, מטליות לחות
Fragrance Mix I: 8 חומרים ריחניים שכיחים
Balsam of Peru (Myroxylon Pereirae) - מרקר לאלרגיה לבשמים, מגיב צולב עם קינמון, וניל, ציפורן

#### חומרים משמרים (Preservatives)

Methylisothiazolinone (MI) - "מגפת MI" בעשור האחרון, נפוץ בקוסמטיקה ומוצרי ניקוי
Formaldehyde ומשחררי פורמלדהיד (DMDM Hydantoin, Quaternium-15, Imidazolidinyl Urea)
Methyldibromo Glutaronitrile (MDBGN) - נאסר באירופה
Parabens - למרות מודעות ציבורית גבוהה, שכיחות אלרגיה נמוכה יחסית (1-3%)

#### PPD - Para-Phenylenediamine

צבעי שיער כהים (permanent dyes)
חינה שחורה (Black Henna Tattoos) - רגישות צולבת
טקסטיל כהה, גומי
תגובות חמורות: בצקת חמורה בפנים ובקרקפת, לעיתים בולית
Pearl קליני: חינה שחורה בילדים בחופשות - סנסיטיזציה שעלולה לגרום לתגובה חמורה בצביעת שיער בעתיד

#### אלרגנים נוספים חשובים

Neomycin / Bacitracin - אנטיביוטיקה מקומית, שכיחים כאלרגנים
Cobalt Chloride - תגובה צולבת עם ניקל, מצוי במתכות ובצבעים
Chromium (Potassium Dichromate) - מלט, עור מעובד (נעליים), צבעי בד
Colophonium (Rosin) - פלסטרים, דבקים, קוסמטיקה
Rubber Chemicals - Thiuram Mix, Carba Mix, Mercaptobenzothiazole - כפפות, נעליים
Topical Corticosteroids - אלרגיה פרדוקסלית, חשוד כשאקזמה מחמירה תחת טיפול סטרואידי

בדיקת מדבקה (Patch Test) - תקן הזהב

אינדיקציות

חשד לדרמטיטיס מגע אלרגית
אקזמה שאינה מגיבה לטיפול או מחמירה תחת טיפול
אקזמה בדפוס מחשיד (ידיים, פנים, עפעפיים, אזור מגע עם מוצרים)
דרמטיטיס מגע מקצועית
לפני השתלת מפרק או חומרים אלופלסטיים (בחולים עם היסטוריה של אלרגיה למתכות)

מתודולוגיה

#### TRUE Test (Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Test)

פאנל סטנדרטי מוכן מראש עם 36 אלרגנים (3 פאנלים)
קל לשימוש, סטנדרטי
מוגבל - לא כולל את כל האלרגנים הרלוונטיים

#### Extended / Comprehensive Series

סדרה בסיסית של 80+ אלרגנים בתאי אלומיניום (Finn Chambers) על Scanpor Tape
סדרות ייעודיות נוספות: קוסמטיקה, שיער, מתכות, גומי, טקסטיל, שיניים, מזון
מומלץ: בדיקה עם סדרה מורחבת + סדרות ייעודיות בהתאם לאנמנזה + בדיקת מוצרים אישיים של המטופל

#### פרוטוקול

יום 0 (שני) - הנחת המדבקות על הגב (אזור נקי, ללא שיער, ללא סטרואידים מקומיים)
יום 2 (רביעי) - הסרת מדבקות, קריאה ראשונה (אחרי 30 דקות לפחות)
יום 4 (שישי) או יום 7 - קריאה מאוחרת (חובה!) - תגובות מאוחרות (Neomycin, סטרואידים, מתכות)
Pearl קליני: קריאה ביום 2 בלבד אינה מספיקה - 30% מהתגובות החיוביות מתגלות רק בקריאה המאוחרת

פרשנות תוצאות

− שלילי
?+ Doubtful: אריתמה בלבד, ללא אינפילטרציה
+ Weak Positive: אריתמה + אינפילטרציה + פפולות
++ Strong Positive: אריתמה + אינפילטרציה + פפולות + וזיקולות
+++ Extreme Positive: בולות, כיב
IR Irritant Reaction: תגובה גירויית (לא אלרגית)

הערכת רלוונטיות קלינית

Present Relevance - האלרגן נמצא בסביבת המטופל הנוכחית ומסביר את הדרמטיטיס
Past Relevance - אלרגיה שהייתה רלוונטית בעבר
Unknown Relevance - תוצאה חיובית ללא קורלציה קלינית ברורה
Pearl קליני: תוצאה חיובית ללא רלוונטיות קלינית אינה מחייבת הימנעות - יש להעריך כל תוצאה בהקשר הקליני

אקזמה של הידיים (Hand Eczema)

השכיחה ביותר מבין האקזמות התעסוקתיות - 80% מדרמטיטיס מגע מקצועית
אטיולוגיה מעורבת: ICD + ACD + אטופיה (גורם סיכון משמעותי)
סיווג: Vesicular, Hyperkeratotic, Fingertip, Nummular, Chronic Fissured
כל מטופל עם אקזמה כרונית של הידיים (>3 חודשים) זכאי לבדיקת מדבקה

טיפול באקזמה של הידיים

הגנה: כפפות (ויניל או ניטריל, לא לטקס) עם כפפת כותנה מתחת, הימנעות ממגע עם מגרים
לחות: תכשירים עשירים, מריחה אחרי כל רחיצת ידיים
סטרואידים מקומיים: Clobetasol propionate 0.05% ointment - חזק ולתקופה מוגבלת
Tacrolimus / Pimecrolimus - לתחזוקה, במיוחד בקצות אצבעות ובין אצבעות
Alitretinoin (Toctino) 30 mg/יום - רטינואיד פומי שאושר לאקזמה כרונית חמורה של הידיים שאינה מגיבה לסטרואידים חזקים. משך 12-24 שבועות
פוטותרפיה: PUVA או NB-UVB מקומי לידיים
Delgocitinib cream (JAK inhibitor) - אושר ביפן לאקזמה כרונית של הידיים

דרמטיטיס מגע מקצועית

מקצועות בסיכון גבוה

ספרים/ות - PPD, Glyceryl Thioglycolate, בשמים, ניקל
עובדי בריאות - Rubber chemicals (כפפות), חומרי חיטוי, אנטיביוטיקה מקומית, Methacrylates (שיניים)
בנאים/עובדי בנייה - כרומיום (מלט), אפוקסי, Colophonium, גומי
טבחים/אופים - Wet work, מזון (שום, בצל, תבלינים), ניקל
קוסמטיקאיות - Methacrylates (ציפורניים מלאכותיות), בשמים, חומרים משמרים
מכונאים - שמנים, ממסים, Rubber chemicals, Epoxy Resin

הליך אבחוני

אנמנזה מפורטת - מקצוע, חומרים, כפפות, שיפור בחופשה
בדיקה קלינית - דפוס אקזמה, ידיים דורסליות (ACD) vs פלמריות (ICD)
בדיקת מדבקה מורחבת + סדרה מקצועית ייעודית
בדיקת מוצרים מהעבודה (MSDS sheets)
דיווח למוסד לביטוח לאומי - מחלת מקצוע מוכרת

טיפול כללי בדרמטיטיס מגע

עקרון מרכזי: זיהוי והימנעות מהאלרגן/מגרה

הבסיס לטיפול - ללא הימנעות, הטיפול התרופתי יהיה חלקי בלבד
מתן רשימת מוצרים בטוחים (ACDS CAMP - Contact Allergen Management Program)
הדרכה לקריאת רכיבים על תוויות

טיפול תרופתי

#### חריף

קומפרסים רטובים (Burow's Solution) לנגעים בוכים
סטרואידים מקומיים חזקים - Clobetasol, Betamethasone dipropionate
סטרואידים סיסטמיים - במקרים חמורים ומפושטים: Prednisone 0.5-1 mg/kg/יום × 2-3 שבועות עם הורדה הדרגתית
Pearl קליני: קורס קצר מדי של סטרואידים (5-7 ימים) מוביל להתלקחות חוזרת (Rebound) - יש לתת לפחות 2-3 שבועות

#### כרוני

סטרואידים מקומיים במשטר תחזוקה (Proactive)
Tacrolimus / Pimecrolimus - לאזורים רגישים ולתחזוקה
לחות מרובה
Alitretinoin - לאקזמה כרונית של הידיים

💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)

✦במרפאה אנו רואים שמטופלים רבים עם "אקזמה כרונית של הידיים" מטופלים שנים בסטרואידים ללא בדיקת מדבקה - לעתים קרובות גילוי האלרגן והימנעות ממנו פותרים את הבעיה לחלוטין.

✦טריק מעשי: בדיקת DMG (Dimethylglyoxime) היא כלי זול ופשוט שניתן להשתמש בו במרפאה - טפטוף על חפץ מתכתי חשוד; צבע ורוד = ניקל חיובי. שימושי לבדיקת תכשיטים, כפתורי ג'ינס ומשקפיים.

✦טעות שכיחה: מתן קורס סטרואידים סיסטמיים של 5-7 ימים בלבד בדרמטיטיס מגע חמורה - זה מוביל ל-Rebound. יש לתת לפחות 2-3 שבועות עם הורדה הדרגתית.

✦במרפאה אנו רואים שאקזמה שמחמירה דווקא תחת טיפול סטרואידי מקומי - זה סימן אזהרה לאלרגיה לסטרואיד עצמו (Contact Allergy to Topical Corticosteroids). יש לכלול סטרואידים בבדיקת המדבקה.

✦טריק מעשי: בקריאת Patch Test, יש לחכות לפחות 30 דקות אחרי הסרת המדבקות לפני הקריאה הראשונה - לחץ המדבקה עצמו יכול ליצור אריתמה שאינה אלרגית.

✦טעות שכיחה: הסתמכות על קריאה ביום 2 בלבד - 30% מהתגובות (במיוחד לניקל, Neomycin וסטרואידים) מתגלות רק בקריאה המאוחרת ביום 4 או 7.

★ מסרים עיקריים (Take-Home Messages)

1דרמטיטיס מגע אלרגית (ACD) היא תגובת Type IV (מאוחרת) - מופיעה 24-72 שעות לאחר חשיפה. חשוב להנחות את המטופל לחפש חשיפה בימים שקדמו ולא בשעות שקדמו לפריחה.
2בדיקת מדבקה (Patch Test) היא תקן הזהב - יש לבצע עם סדרה מורחבת ולקרוא גם ביום 4 או 7 (קריאה מאוחרת). 30% מהתגובות מתגלות רק בקריאה המאוחרת.
3ניקל הוא האלרגן השכיח ביותר - יש לחשוד בכל אקזמה באזורי מגע עם מתכת. בדיקת DMG על חפצים חשודים היא כלי פשוט ויעיל.
4הימנעות מהאלרגן היא הטיפול - יש לספק למטופל רשימת מוצרים בטוחים (CAMP) ולהדריך בקריאת תוויות. ללא הימנעות, הטיפול התרופתי יהיה חלקי בלבד.
5כל אקזמה כרונית של הידיים (>3 חודשים) מצדיקה בדיקת מדבקה - גם אם נראית "גירויית". תרומה אלרגית קיימת בשיעור גבוה ומשנה את הניהול.

📖 מקורות נבחרים

1Sasseville D. Clinical patterns of phytophotodermatitis. Dermatol Clin 2009;27:299-308.
2Thyssen JP et al. The epidemiology of contact allergy in the general population - prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2007;57:287-299.
3Johansen JD et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing. Contact Dermatitis 2015;73:195-221.
4Alinaghi F et al. Prevalence of contact allergy in the general population: A systematic review and meta-analysis. Contact Dermatitis 2019;80:77-85.
5Diepgen TL et al. Guidelines for diagnosis, prevention and treatment of hand eczema. J Dtsch Dermatol Ges 2009;7(Suppl 3):S1-S16.