סיבוכים, complications, חסימה וסקולרית, vascular occlusion, היאלורונידאז, hyaluronidase, פטוזיס, ptosis, גרנולומה, granuloma, ביופילם, biofilm, נמק עור, skin necrosis, עיוורון, blindness, retinal artery occlusion, PIH, כוויה, burn, אסימטריה, asymmetry, אסתטיקה, aesthetic, emergency, חירום
Complications of Aesthetic Procedures
סיבוכי פעולות אסתטיות
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
סיבוכי פעולות אסתטיות מהווים אתגר קליני משמעותי הדורש זיהוי מהיר וטיפול מיידי. סיבוכים יכולים להתרחש לאחר כל סוגי ההליכים האסתטיים, כולל הזרקות בוטולינום טוקסין, חומרי מילוי, ביוסטימולטורים וטיפולי לייזר. חלק מהסיבוכים קלים וחולפים מעצמם (כגון חבורות ונפיחות), בעוד אחרים מהווים מצבי חירום הדורשים התערבות מיידית (כגון חסימה וסקולרית עם סיכון לנמק עור או אובדן ראייה).
הסיבוכים מסווגים לפי מנגנון: סיבוכים וסקולריים (vascular) הכוללים חסימה עורקית או ורידית, סיבוכים זיהומיים (infectious) הכוללים זיהום חיידקי חד וביופילם כרוני, סיבוכים דלקתיים (inflammatory) הכוללים גרנולומה ותגובת גוף זר, וסיבוכים מכניים (mechanical) הכוללים אסימטריה, הזחה של חומר ופטוזיס. בנוסף, טיפולי לייזר עלולים לגרום לכוויות, היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH) והצטלקות.
חשוב לציין כי הגישה למניעת סיבוכים מבוססת על ידע אנטומי מעמיק, טכניקת הזרקה נכונה, בחירת חומר מתאימה וזמינות של ציוד חירום (בפרט היאלורונידאז) בכל קליניקה המבצעת הזרקות. ייעוץ מוקדם וטיפול מהיר בסיבוכים משפרים באופן משמעותי את הפרוגנוזה.
אנמנזה
פניה בשל סיבוך לאחר פעולה אסתטית.
הופעה ומהלך: סוג הפרוצדורה שבוצעה, מועד ביצועה, סוג החומר שהוזרק (שם מסחרי, כמות, אזור). מתי הופיעו התסמינים.
תסמינים מקומיים: כאב (חד, עמום, פולסטילי), שינוי צבע (הלבנה, כחלחלות, אדמומיות), נפיחות, חום מקומי, נודול, הפרשה.
טריגרים והקשרים: תגובה מיידית לאחר ההזרקה מול מאוחרת (ימים, שבועות, חודשים).
תסמינים מערכתיים: חום, הפרעה בראייה (כאב עיניים, ירידה בראייה, פגיעה בשדה הראייה), תסמינים נוירולוגיים.
חשיפה: הזרקות קודמות, חומרי מילוי קיימים באזור.
בירור קודם: הדמיה (אולטרסאונד), תרביות.
טיפול קודם: טיפול שניתן מאז הופעת הסיבוך.
בדיקה
-סיבוך וסקולרי: הלבנה (blanching) או כחלחלות (livedo/cyanosis) באזור ההזרקה. כאב לא פרופורציונלי. מילוי קפילרי איטי. גבולות של הנגע בהתאם לטריטוריה וסקולרית (angiosome). במקרה מתקדם: שלפוחיות, נמק.
-סיבוך זיהומי: אדמומיות, נפיחות, חום מקומי, רגישות למגע. הפרשה מוגלתית (אבצס). בביופילם: נודולים קשים חודשים לאחר הזרקה, חום נמוך ממושך, תגובה חלקית לאנטיביוטיקה.
-סיבוך דלקתי (גרנולומה): נודולים קשים, לא רגישים, המופיעים שבועות עד חודשים לאחר הזרקה. מיקום בהתאם לאזור ההזרקה. לעיתים אדמומיות מעליהם.
-סיבוכי בוטולינום טוקסין: פטוזיס עפעף (צניחת עפעף עליון חד-צדדי), אסימטריה בהבעות פנים, כבדות גבות (brow heaviness), דיספגיה (בהזרקות פלטיזמה).
-סיבוכי לייזר: אריתמה ממושכת מעבר לצפוי, שלפוחיות או ארוזיות (כוויה), היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH, בעיקר בעור כהה), היפופיגמנטציה, הצטלקות.
סיכום
הונחה לגבי זיהוי וטיפול בסיבוכים של פעולות אסתטיות.
הוסבר כי זיהוי מוקדם וטיפול מהיר משפרים את הפרוגנוזה, וכי יש להחזיק היאלורונידאז בכל קליניקה המבצעת הזרקות.
המלצות
טיפול
-פרוטוקול חירום לחסימה וסקולרית (Vascular Occlusion): מדובר במצב חירום הדורש טיפול מיידי. סימנים: הלבנה (blanching) או כאב חד שאינו יחסי מיד לאחר הזרקת חומר מילוי. יש להפסיק את ההזרקה מיידית. יש להזריק היאלורונידאז (Hyaluronidase) 200 עד 300 יחידות לאזור הפגוע ולשטח רחב סביבו, וניתן לחזור על המינון כל 60 עד 90 דקות עד לשיפור. יש להניח מגבת חמה (warm compress) על האזור. יש לתת אספירין 325 מיליגרם דרך הפה. ניתן למרוח משחת ניטרוגליצרין (nitroglycerin paste) 2% על האזור להרחבת כלי דם. יש לעסות את האזור בעדינות. יש לנטר את המטופל מדי שעה ולתעד את מצב העור בצילומים.
-פרוטוקול לאובדן ראייה (Vision Loss): חסימה של עורק הרטינה (retinal artery occlusion) הוא הסיבוך החמור ביותר של הזרקות חומרי מילוי. סימנים: כאב עיניים חד, ירידה פתאומית בראייה, פגיעה בשדה הראייה. יש להפנות באופן מיידי לרופא עיניים. שקילת הזרקת היאלורונידאז רטרובולברית (retrobulbar Hyaluronidase, פרוצדורה שנויה במחלוקת ומצריכה ניסיון). טיפול תומך כולל עיסוי עיניים, הורדת לחץ תוך-עיני, ואספירין. הפרוגנוזה תלויה במהירות הטיפול.
-פרוטוקול לזיהום וביופילם (Infection/Biofilm): זיהום חד מופיע בדרך כלל ימים לאחר ההזרקה עם אדמומיות, נפיחות וחום מקומי. יש לטפל באנטיביוטיקה רחבת טווח (Amoxicillin-Clavulanate או Ciprofloxacin). ביופילם מופיע שבועות עד חודשים לאחר ההזרקה עם נודולים כואבים ותגובה חלקית לאנטיביוטיקה. הטיפול כולל אנטיביוטיקה ממושכת (Clarithromycin 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך שלושה עד שישה שבועות), היאלורונידאז להמסת חומר המילוי (אם HA), ולשקול הזרקת 5-Fluorouracil (5-FU) תוך-נגעית. במקרים עמידים יש לשקול ניקוז כירורגי.
-פרוטוקול לגרנולומה (Granuloma): תגובת גוף זר שמופיעה שבועות עד שנים לאחר הזרקה. נודולים קשים, לעיתים אדמומיים. טיפול קו ראשון: סטרואידים תוך-נגעיים (Triamcinolone Acetonide 10 עד 40 מיליגרם למיליליטר). קו שני: הזרקת 5-Fluorouracil (5-FU) 50 מיליגרם למיליליטר תוך-נגעית, לבד או בשילוב עם סטרואידים. במקרים עמידים: היאלורונידאז (אם HA), כריתה כירורגית.
-סיבוכי לייזר: כוויות (burns) יש לטפל כמו בכוויה תרמית (חומר מרכך, אנטיביוטיקה מקומית, מעקב צמוד). היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH) יש לטפל ב-Hydroquinone 4% ובקרם הגנה, ולהימנע מחשיפה לשמש. הצטלקות יש לטפל בסיליקון מקומי (silicone sheets), סטרואידים תוך-נגעיים, ולשקול לייזר PDL (Pulsed Dye Laser). היפופיגמנטציה מתרחשת בעיקר לאחר טיפולים אבלטיביים אגרסיביים ולרוב אינה הפיכה.
-סיבוכי בוטולינום טוקסין: פטוזיס עפעף (ptosis) יש לטפל בטיפות אפרקלונידין (Apraclonidine) 0.5% שלוש פעמים ביום עד לחלוף הפטוזיס (בדרך כלל תוך שבועיים עד שישה שבועות). אסימטריה ניתנת לתיקון בהזרקה משלימה מדויקת לאחר שבועיים. כבדות גבות (brow heaviness) ניתנת לשיפור על ידי הזרקת בוטוקס לשריר האורביקולריס אוקולי הלטרלי.
-ראו גם: הזרקת בוטולינום טוקסין (טמפלייט 321), חומרי מילוי (טמפלייט 322), ביוסטימולטורים (טמפלייט 323), ליטוש עור בלייזר (טמפלייט 324).
מעקב
-מעקב בהתאם לסיבוך: בחסימה וסקולרית - מעקב מדי שעה ביום הראשון, יומי לאחר מכן. בזיהום - מעקב בעוד 48 עד 72 שעות. בגרנולומה - מעקב בעוד שלושה עד ארבעה שבועות לאחר טיפול.
מקורות (4)
- DeLorenzi C. DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):814-825. Aesthet Surg J. 2017. DOI: 10.1093/asj/sjw251. PMID: 28073848
- Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Beleznay K et al. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. Dermatol Surg. 2015. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000486. PMID: 26356847
- Funt D, Pavicic T. Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:295-316. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013. DOI: 10.2147/CCID.S50546. PMID: 24363560
- Chiang YZ, Pierone G, Al-Niaimi F. Chiang YZ et al. Dermal fillers: pathophysiology, prevention and treatment of complications. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(5):918-928. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI: 10.1111/jdv.16328. PMID: 32198953
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).