לייזר, laser, ליטוש עור, resurfacing, CO2, פרקשנל, fractional, ארביום, Er:YAG, erbium, צלקות אקנה, acne scars, הזדקנות עור, photoaging, קמטים, wrinkles, מרקם עור, skin texture, אבלטיבי, ablative, נון-אבלטיבי, non-ablative
Laser Resurfacing
ליטוש עור בלייזר
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
ליטוש עור בלייזר (Laser Resurfacing) הוא הליך המבוסס על שימוש באנרגיית אור ממוקדת לשיפוי שכבות העור העליונות ולגירוי ייצור קולגן חדש בדרמיס. קיימים שני סוגי לייזר עיקריים לליטוש עור: לייזר CO2 (באורך גל 10,600 ננומטר) ולייזר Er:YAG (ארביום, באורך גל 2,940 ננומטר). לייזר CO2 חודר עמוק יותר ומגרה ייצור קולגן משמעותי יותר, בעוד שלייזר Er:YAG מאדה רקמה בדיוק רב יותר עם פחות נזק תרמי היקפי וזמן החלמה קצר יותר.
הטיפול יכול להיות אבלטיבי (ablative) המסיר שכבות עור שלמות, או פרקשנלי (fractional) היוצר מיקרו-עמודות של נזק מבוקר (microscopic treatment zones) תוך שימור רקמה בריאה סביב, ובכך מאפשר החלמה מהירה יותר. לייזר פרקשנלי אבלטיבי (כגון Fraxel Re:pair, DeepFX) משלב את היתרונות של שני הגישות.
ההתוויות העיקריות כוללות צלקות אקנה (icepick, rolling, boxcar), הזדקנות עור פוטואייג'ינג (photoaging), קמטים, אי-סדירות במרקם העור, קרטוזות אקטיניות מפושטות ונגעים שטחיים. חשוב לציין כי סוג העור לפי סולם פיצפטריק (Fitzpatrick) משפיע על בחירת הטיפול והפרמטרים, כאשר סוגי עור כהים (Fitzpatrick IV עד VI) נמצאים בסיכון מוגבר להיפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (post-inflammatory hyperpigmentation, PIH) ולכן דורשים זהירות מיוחדת, הגדרות אנרגיה נמוכות יותר והכנה מוקדמת בהידרוקווינון ורטינואיד.
הערכת חומרת צלקות אקנה מתבצעת לפי סיווג Goodman ו-Baron (דרגות 1 עד 4) ולפי סוג הצלקת. צלקות מסוג rolling ו-boxcar מגיבות היטב ללייזר פרקשנלי, בעוד צלקות icepick עמוקות דורשות בדרך כלל גישה משולבת (punch excision או subcision בשילוב לייזר).
אנמנזה
פניה לצורך ליטוש עור בלייזר.
הופעה ומהלך: תלונה עיקרית (צלקות אקנה, קמטים, מרקם עור). משך הבעיה. טיפולים קודמים בלייזר כן/לא ותוצאותיהם.
תסמינים מקומיים: סוג הצלקות, עומק הקמטים, מרקם העור.
טריגרים והקשרים: חשיפה לשמש. ציפיות המטופל. אירועים מתוכננים (הערכת downtime).
תסמינים מערכתיים: שימוש באיזוטרטינואין (Isotretinoin) בשנה האחרונה (יש להמתין 6 עד 12 חודשים מסיום הטיפול). היסטוריה של הרפס חוזר (herpes simplex). נטייה לצלקות קלואידיות או היפרטרופיות. הריון.
חשיפה: סוג עור לפי פיצפטריק (Fitzpatrick skin type). חשיפת שמש אחרונה או שיזוף. שימוש ברטינואידים מקומיים.
בירור קודם: לא רלוונטי.
טיפול קודם: טיפולי לייזר קודמים, פילינג כימי, מיקרוניידלינג (microneedling). תגובה לטיפולים.
בדיקה
-ע"פ הפנים - סוג צלקות אקנה: icepick (צלקות צרות ועמוקות, צורת V), rolling (צלקות רחבות עם גבולות מעוגלים, תת-עוריות), boxcar (צלקות עם גבולות חדים, צורת U). דרגת חומרה לפי Goodman-Baron (1 עד 4).
-ע"פ הפנים - הזדקנות: דירוג לפי Glogau (Grade I עד IV). קמטים במנוחה ובתנועה. לנטיגינס אקטיניות, קרטוזות אקטיניות, טלאנגיאקטזיות.
-ע"פ הפנים - מרקם ופיגמנטציה: אי-סדירות במרקם (roughness), נקבוביות מורחבות, פיגמנטציה לא אחידה, PIH (היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית).
סיכום
הונחה לגבי ליטוש עור בלייזר.
הוסבר על סוגי הלייזר, ההתאמה לסוג העור, זמן ההחלמה הצפוי, הצורך בהכנה מוקדמת ובטיפול מונע הרפס.
המלצות
טיפול
-הכנה לפני טיפול: מתן טיפול אנטי-ויראלי מונע (Valacyclovir, ולטרקס, 500 מיליגרם פעמיים ביום) יומיים לפני הטיפול ולמשך 7 עד 10 ימים לאחריו, בכל המטופלים (גם ללא היסטוריה ידועה של הרפס). בעור כהה (Fitzpatrick III עד VI) יש להתחיל הכנה ב-Hydroquinone 4% שישה עד שמונה שבועות לפני הטיפול למניעת PIH, ולשקול תוספת של טרטינואין (Tretinoin) 0.025% עד 0.05% בערב. יש להפסיק רטינואידים מקומיים שבוע לפני הטיפול.
-פרמטרים לפי מכשיר וסוג טיפול: לייזר CO2 פרקשנלי - אנרגיה 15 עד 70 מיליג'אול (mJ), צפיפות (density) 5% עד 40%, בהתאם לחומרת הבעיה וסוג העור. לייזר Er:YAG פרקשנלי - אנרגיה נמוכה יותר, מספר מעברים (passes) רב יותר. ניתן לשלב בין שני סוגי הלייזר (CO2 עמוק ו-Er:YAG שטחי) להשגת תוצאה מיטבית עם החלמה מהירה יותר. בעור כהה יש להפחית צפיפות ואנרגיה באופן משמעותי.
-טיפול לאחר הפרוצדורה: ניקוי עדין עם מי מלח (saline) או תמיסה עדינה (gentle cleanser). מריחת שכבה עבה של חומר מרכך (emollient) כגון Aquaphor או וזלין באופן רציף למשך שבוע ראשון. יש להימנע מחשיפה לשמש ולהשתמש בקרם הגנה מינרלי (SPF 50 ומעלה) החל מגמר ההחלמה. יש להימנע מאיפור למשך שבוע עד שבועיים (עד סגירת הפצעים). יש להימנע מפעילות גופנית אינטנסיבית למשך שבוע.
-זמן החלמה (downtime) צפוי: לייזר CO2 פרקשנלי - 7 עד 14 ימים של אדמומיות ותפיחות, ארוזיות שטחיות שנרפאות תוך שבוע. לייזר Er:YAG - 3 עד 7 ימים. אדמומיות עשויה להימשך שבועות עד חודשים. תוצאות מרביות נצפות לאחר שלושה עד שישה חודשים.
-סיבוכים אפשריים: היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH, שכיח יותר בעור כהה, חולף בדרך כלל תוך חודשים עם טיפול ב-Hydroquinone), היפופיגמנטציה (נדיר, בעיקר בטיפולים אבלטיביים אגרסיביים), זיהום חיידקי או פטרייתי (מצריך אנטיביוטיקה או אנטימיקוטי), הצטלקות (נדיר, בעיקר בעור שנחשף לאיזוטרטינואין לאחרונה), הרפס חוזר (מניעה באנטי-ויראלי).
-ראו גם: סיבוכי פעולות אסתטיות (טמפלייט 325).
מעקב
-מעקב בעוד שבוע להערכת החלמה, ומעקב נוסף בעוד חודש עד חודשיים להערכת תוצאות.
מרשם
-PO VALACYCLOVIR (VALTREX) 500mg x2/d - start 2 days before procedure, continue 7-10 days - 1OP
מקורות (3)
- Manuskiatti W, Fitzpatrick RE, Goldman MP. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE, Goldman MP. Energy density and numbers of treatment affect response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars to the 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):557-565. J Am Acad Dermatol. 2001. PMID: 11568747
- Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):719-737. J Am Acad Dermatol. 2008. DOI: 10.1016/j.jaad.2008.01.003. PMID: 18423256
- Hedelund L, Moreau KE, Haedersdal M. Hedelund L et al. Fractional CO2 laser resurfacing for atrophic acne scars: a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(8):977-984. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012. DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04191.x. PMID: 21812832
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).