פילרים, חומרי מילוי, חומצה היאלורונית, hyaluronic acid, HA fillers, ג'ובידרם, Juvederm, רסטילן, Restylane, בלוטרו, Belotero, שפתיים, lips, נזולביאל, nasolabial, לחיים, cheeks, היאלורונידאז, hyaluronidase, חסימה וסקולרית, vascular occlusion, dermal fillers
Dermal Fillers - Hyaluronic Acid
חומרי מילוי - חומצה היאלורונית
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
חומרי מילוי מבוססי חומצה היאלורונית (Hyaluronic Acid, HA) הם התכשירים הנפוצים ביותר בדרמטולוגיה אסתטית להחזרת נפח, מילוי קמטים ועיצוב קווי המתאר של הפנים. חומצה היאלורונית היא גליקוזאמינוגליקן (glycosaminoglycan) טבעי הנמצא בדרמיס ובמטריקס החוץ-תאי, ולכן התכשירים ביו-תואמים ובעלי פרופיל בטיחות גבוה.
קיימות משפחות מוצרים שונות הכוללות Juvederm (טכנולוגיית Vycross), Restylane (טכנולוגיית NASHA ו-OBT) ו-Belotero (טכנולוגיית CPM). כל מוצר מאופיין בתכונות ריאולוגיות שונות, כולל מודול אלסטי (G prime) וקוהזיביות (cohesivity), המשפיעים על בחירת המוצר לפי אזור הטיפול ועומק ההזרקה הנדרש. מוצרים עם G prime גבוה מתאימים להרמה ולפיסול (לחיים, קו לסת), בעוד מוצרים עם G prime נמוך מתאימים לאזורים עדינים (שפתיים, שקעי דמעות).
ההתוויות העיקריות כוללות מילוי קמטים נזולביאליים (nasolabial folds), עיצוב שפתיים, החזרת נפח בלחיים וברקות (temples), עיצוב קו הלסת והסנטר, ומילוי שקעי דמעות (tear troughs). חשוב לציין כי קיימים אזורי סכנה (danger zones) בפנים שבהם הסיכון לחסימה וסקולרית (vascular occlusion) גבוה יותר, ובראשם הגלבלה, האף (גשר ועלי האף), השקע הנזולביאלי והאזור הפריאורביטלי.
היתרון המרכזי של חומרי מילוי מבוססי HA הוא ההפיכות, שכן ניתן לפרק את החומר באמצעות היאלורונידאז (Hyaluronidase) במקרה של סיבוך או תוצאה לא רצויה.
אנמנזה
פניה לצורך הזרקת חומרי מילוי.
הופעה ומהלך: הזרקות קודמות של חומרי מילוי כן/לא. סוג החומר והאזורים שטופלו בעבר. שביעות רצון מטיפולים קודמים.
תסמינים מקומיים: אזורי חסר נפח, קמטים, אסימטריה.
טריגרים והקשרים: ציפיות המטופל, אירועים מתוכננים.
תסמינים מערכתיים: מחלות אוטואימוניות (סקלרודרמה, לופוס, מחלה דלקתית פעילה). הריון או הנקה. רגישות ידועה לחומצה היאלורונית או לידוקאין.
חשיפה: זיהום פעיל באזור ההזרקה. היסטוריה של הרפס חוזר (herpes simplex) באזור השפתיים. תרופות נוגדות קרישה או אספירין.
בירור קודם: לא רלוונטי.
טיפול קודם: חומרי מילוי קודמים (סוג, אזור, מועד), סיבוכים בעבר (גרנולומה, נודולים, זיהום).
בדיקה
-ע"פ ה-Midface - הערכת נפח מלרי (malar), שטיחות או שקיעה של הלחיים, בולטות הקשת הזיגומטית, אסימטריה. הערכת החזרות הנזולביאליות (nasolabial folds) ועומקן.
-ע"פ השפתיים - הערכת נפח, סימטריה, יחס שפה עליונה לתחתונה, גבול הורמיליון (vermilion border), קמטים פריאורליים (perioral lines). נוכחות חומרי מילוי קודמים.
-ע"פ האזור הפריאורלי - קמטי מריונטה (marionette lines), עומק החריצים, פעילות שריר ה-DAO (Depressor Anguli Oris), מראה jowls.
-ע"פ קו הלסת והסנטר - הגדרת קו הלסת (jawline definition), נפח הסנטר, אסימטריה, רטרוגנתיה (retrognathia), מסת שומן תת-סנטרית.
-ע"פ הרקות - שקיעת הרקות (temporal hollowing), מידת הנפח החסר, עובי העור באזור.
-ע"פ שקעי הדמעות (tear troughs) - עומק השקע, בולטות שקית שומן (fat pad), צבע העור (כחלחלות, פיגמנטציה), snap test, התאמה לטיפול.
סיכום
הונחה לגבי הזרקת חומרי מילוי מבוססי חומצה היאלורונית.
הוסבר על סוגי החומרים, התאמתם לאזורי טיפול שונים, סיכונים אפשריים כולל חסימה וסקולרית, והצורך בזמינות היאלורונידאז.
המלצות
טיפול
-בחירת מוצר לפי אזור: לחיים והרמת Midface - מוצר עם G prime גבוה (Juvederm Voluma, Restylane Lyft). שפתיים - מוצר עם G prime נמוך-בינוני (Juvederm Volbella, Restylane Kysse). קמטים עדינים ושקעי דמעות - מוצר עם G prime נמוך וקוהזיביות גבוהה (Belotero Balance, Restylane Eyelight). קו לסת וסנטר - מוצר עם G prime גבוה (Juvederm Volux, Restylane Defyne).
-עומק הזרקה: תת-עורי עמוק או על-פריאוסטלי (supraperiosteal) בלחיים, רקות וקו הלסת. תוך-עורי (intradermal) בשפתיים וקמטים שטחיים. יש להימנע מהזרקה תוך-וסקולרית. שימוש בקנולה (cannula) מומלץ באזורי סכנה להפחתת סיכון לחסימה וסקולרית.
-אזורי סכנה (danger zones) שבהם הסיכון לחסימה וסקולרית גבוה: גלבלה (מתוך arteriae supratrochlearis ו-supraorbitalis), אף (dorsal nasal artery), קפל נזולביאלי (angular artery), אזור פריאורביטלי. באזורים אלו יש להזריק באספירציה (aspiration), בנפחים קטנים ולאט, ולהעדיף שימוש בקנולה.
-פרוטוקול חירום לחסימה וסקולרית (vascular occlusion) - יש לוודא זמינות היאלורונידאז (Hyaluronidase) בכל טיפול הזרקה: סימנים מחשידים כוללים הלבנה (blanching), כאב חד שאינו יחסי, שינוי צבע העור לכחלחל (livedo). יש להפסיק את ההזרקה מיידית. יש להזריק היאלורונידאז 200 עד 300 יחידות לאזור (ניתן לחזור על המינון). יש להניח מגבת חמה על האזור. יש לתת אספירין 325 מיליגרם דרך הפה. ניתן למרוח משחת ניטרוגליצרין (nitroglycerin paste) 2% לאזור. יש לעסות את האזור בעדינות. יש לנטר את המטופל מדי שעה ולשקול הפניה דחופה לרופא עיניים בכל חשד למעורבות עינית.
-הנחיות לאחר הטיפול: יש להימנע מלחץ ישיר על אזור ההזרקה למשך 24 שעות. מומלץ להימנע מפעילות גופנית אינטנסיבית, סאונה ואלכוהול ביום הטיפול. נפיחות וחבורות קלות צפויות ויחלפו תוך שלושה עד שבעה ימים. יש לפנות באופן מיידי בכל מקרה של כאב חד, שינוי צבע או הפרעה בראייה.
-סיבוכים אפשריים: נפיחות וחבורות (שכיח, חולף), אסימטריה (תיקון בהזרקה משלימה), נודולים (עיסוי, היאלורונידאז), זיהום (אנטיביוטיקה), גרנולומה (סטרואידים, 5-FU, היאלורונידאז), חסימה וסקולרית (ראו פרוטוקול חירום).
-ראו גם: ביוסטימולטורים (טמפלייט 323), סיבוכי פעולות אסתטיות (טמפלייט 325).
מעקב
-מעקב בעוד שבועיים להערכת תוצאות ולביצוע תיקונים במידת הצורך.
מקורות (4)
- Funt D, Pavicic T. Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:295-316. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013. DOI: 10.2147/CCID.S50546. PMID: 24363560
- DeLorenzi C. DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):814-825. Aesthet Surg J. 2017. DOI: 10.1093/asj/sjw251. PMID: 28073848
- Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby MA. Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby MA. The role of hyaluronic acid fillers (Restylane) in facial cosmetic surgery: review and technical considerations. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6 Suppl):41S-54S. Plast Reconstr Surg. 2007. DOI: 10.1097/01.prs.0000248794.63898.0f. PMID: 18090727
- Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Beleznay K et al. Avoiding and Treating Blindness From Fillers: A Review of the World Literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117. Dermatol Surg. 2015. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000486. PMID: 26356847
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).