לנטיגו מליגנה, lentigo maligna, מלנומה in situ, melanoma in situ, כתם חום בפנים, LM, LMM, lentigo maligna melanoma, מלנומה, Hutchinson melanotic freckle, כתם חום לא סדיר, נגע פיגמנטרי בפנים, כתם חום במבוגר, sun damage melanoma, MART-1
Lentigo Maligna / Lentigo Maligna Melanoma
לנטיגו מליגנה
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
Lentigo Maligna: מלנומה באתרו המתפתחת באזורי עור פגועי שמש באופן כרוני, בעיקר בפנים, בקשישים. מדובר בצורה הנפוצה ביותר של מלנומה באתרו, המהווה כ-4-15% מכלל המלנומות. הגיל החציוני באבחנה הוא 65-70 שנים, עם שכיחות גבוהה יותר בגברים.
הנגע מתבטא כמאקולה חומה עד שחורה, א-סימטרית, עם גבולות לא סדירים, הגדלה לאט במשך שנים. ההתקדמות ממלנומה באתרו ללנטיגו מליגנה מלנומה (Lentigo Maligna Melanoma - LMM) עם פלישה לדרמיס מתרחשת ב-5-50% מהמקרים, לרוב לאחר שנים ארוכות. עם זאת, הנגע עלול להיות קשה לאבחנה מכיוון שהוא מופיע על רקע עור פגוע שמש עם לנטיגינות שמש רבות.
דרמטוסקופיה חיונית לאבחנה וכוללת ממצאים אופייניים: פתחי זקיקים א-סימטריים (asymmetric פתחים פוליקולריים), מבנים רומבואידליים (rhomboidal structures), נקודות וגלובולים א-סימטריים, ואזורים היפרפיגמנטריים לא סדירים. הטיפול הוא כריתה כירורגית עם שוליים מספקים, כאשר ניתוח מוז (Mohs) מותאם מלנומה (staged excision) עם צביעת MART-1 (Melan-A) הוא גישה מועדפת לנגעים בפנים לשימור רקמה.
אבחנה מבדלת:
•לנטיגו סולרי (Solar Lentigo): גבולות מוגדרים, צבע אחיד, גבול מכורסם בדרמטוסקופיה
•קרטוזיס סבוראית שטוחה (Flat Seborrheic Keratosis): milia-like cysts ו-comedo-like openings בדרמטוסקופיה
•קרטוזיס אקטינית פיגמנטרית (Pigmented Actinic Keratosis): קשקש, ללא מבנים מלנוציטריים בדרמטוסקופיה
•מלנומה מתפשטת שטחית (Superficial Spreading Melanoma): הופעה מהירה יותר, מבנים שונים בדרמטוסקופיה
אנמנזה
פניה בשל כתם חום במיוחד באזור הפנים.
הופעה ומהלך: כתם חום שהופיע מזה חודשים/שנים, גדל לאט, משתנה בצבע או בגודל.
תסמינים מקומיים: ללא כאב. ללא גרד. ללא דימום.
טריגרים והקשרים: חשיפה כרונית לשמש, עור בהיר, רקע של נזק אקטיני.
תסמינים מערכתיים: ללא.
חשיפה: חשיפת שמש כרונית מצטברת. היסטוריה של כוויות שמש.
בירור קודם: דרמטוסקופיה קודמת, ביופסיה קודמת. לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
לנטיגו מליגנה - In Situ
-ע"פ ___ - מאקולה חומה-שחורה בקוטר ___ ס"מ, שטוחה, א-סימטרית, גבולות לא סדירים, וריאציה בצבע. דרמטוסקופיה: asymmetric follicular openings, rhomboidal structures, annular-granular pattern. ללא אזור מורם (ללא פלישה). ללא לימפדנופתיה אזורית.
לנטיגו מליגנה מלנומה - Invasive (LMM)
-ע"פ ___ - מאקולה עם רכיב פפולרי/נודולרי מורם בקוטר ___ ס"מ, א-סימטרית, וריאציה בצבע. דרמטוסקופיה: בנוסף לממצאי LM - מבנים רגרסיביים, blue-white veil, atypical vascular pattern. לימפדנופתיה אזורית כן/לא.
סיכום
מתאים ללנטיגו מליגנה (Lentigo Maligna) - מלנומה באתרו.
הוסבר כי מדובר בשלב מוקדם של מלנומה המוגבל לשכבה העליונה של העור, הדורש כריתה כירורגית. גילוי וטיפול מוקדם מבטיחים פרוגנוזה מצוינת.
המלצות
בירור
-ביופסיה: ביופסיית punch רחבה או ביופסיה חתכית מהאזור הכהה ביותר או המורם. ביופסיית shave עמוקה חלופה אפשרית. שליחה לפתולוגיה עם צביעת MART-1 / Melan-A ו-SOX10.
-בנגע גדול - שקילת ביופסיות מרובות למיפוי (scouting biopsies).
טיפול
-כריתה כירורגית: בלנטיגו מליגנה באתרו - שוליים של 5-10 מילימטר. ניתוח מוז מותאם מלנומה (staged excision with MART-1 immunostaining) מועדף בפנים לשימור רקמה ולהשגת שוליים נקיים. בלנטיגו מליגנה מלנומה פולשנית - שוליים לפי עובי Breslow.
-בנגעים שאינם ברי ניתוח (קשיש, נגע נרחב) - שקילת אימיקווימוד (Imiquimod) 5% (אלדרה) מקומי 5 ימים בשבוע למשך 3 חודשים כטיפול אדג'ובנטי או חלופי. לציין כי אינו אושר להתוויה זו (off-label).
-ראו גם: מלנומה (טמפלייט 136), בדיקת שומות (טמפלייט 148).
מעקב
-מעקב בעוד חודש לתוצאות פתולוגיה ותכנון כירורגי. לאחר כריתה - מעקב כל 6 חודשים למשך 5 שנים, ואז שנתי.
מקורות (4)
- Weinstock MA et al. Lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. J Am Acad Dermatol. 2023;88(2):281-292. . . DOI: 10.1016/j.jaad.2022.10.025. PMID: 36400139
- Tio D et al. Treatment of lentigo maligna with topical imiquimod: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2022;87(5):1092-1101. . . DOI: 10.1016/j.jaad.2022.06.016. PMID: 35716871
- Pralong P et al. Dermoscopy of lentigo maligna melanoma: report of 125 cases. Br J Dermatol. 2012;167(2):280-287. . . DOI: 10.1111/j.1365-2133.2012.10932.x. PMID: 22404578
- Fitzpatrick's Dermatology, 10th ed, 2023 - Melanoma. .
Deep Dive
מלנומה 2025: מהנבוס החשוד ועד לריפוי באימונותרפיה - מה השתנה ולמה זה חשוב
Melanoma Skin Cancer: A Comprehensive Review of Current Knowledge
Cancers
מיקרוסקופיה קונפוקאלית 2025: מה רואים מתחת לפני העור ולמה זה משנה
Confocal Microscopy for Diagnosis and Management of Cutaneous Malignancies: Clinical Impacts and Innovation
Cancers
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).