דילוג לתוכן הראשי
Cancers · 2026Multi-institutional

מלנומה 2026: מהנבוס החשוד ועד לריפוי באימונותרפיה - מה השתנה ולמה זה חשוב
סקירה מקיפה של מלנומה עורית: אפידמיולוגיה, דרמוסקופיה, staging, ניתוח, אימונותרפיה ניאו-אדג'ובנטית ואדג'ובנטית, מחלה מתקדמת, ומעקב

Melanoma Skin Cancer: A Comprehensive Review of Current Knowledge

✍️ Cancers 2025;17(17):2920, European EADO/EDF Guideline 2024, NADINA Trial (NEJM 2024), CheckMate 067 10-Year (NEJM 2025)
📋 תמונה רחבה

🎯 בקצרה - על מה מדובר?

מלנומה עורית היא הסרטן העורי הקטלני ביותר, אף שמהווה רק כ-1% מכלל סרטני העור. בישראל מאובחנים כ-2,000 מקרים חדשים בשנה, כש-91% מהם בשלב מוקדם. בשנים האחרונות חלו שינויים דרמטיים בכל היבטי הטיפול: CLND כבר לא סטנדרט אחרי SLNB חיובי, ניאו-אדג'ובנט אימונותרפיה נכנס לפרוטוקול בשלב III, ונתוני 10 שנים של CheckMate 067 מראים שכמעט 50% מהמטופלים עם מלנומה גרורתית חיים עשור ויותר. הסקירה הזו מסכמת את כל מה שרופא העור צריך לדעת ב-2025.
🇮🇱
2,000
מקרי מלנומה חדשים בישראל בשנה (2022)
📊
91%
מאובחנים בשלב מוקדם בישראל
✅
99%
הישרדות ל-5 שנים במלנומה באתרה (in situ)
🏆
49%
הישרדות ל-10 שנים במחלה מתקדמת עם שילוב אימונותרפיה (CheckMate 067)
💉
0.32
Hazard Ratio לטובת ניאו-אדג'ובנט מול אדג'ובנט בשלב III (NADINA)

💡 מה חייבים לזכור מהמאמר הזה

🇮🇱ישראל ירדה ממקום 3 בעולם בשנות ה-90 למקום 22 ב-2022 בשכיחות מלנומה, בזכות מסעות הסברה שהעלו את שיעור האבחון המוקדם ל-91%
🔬ההנחיות האירופיות (EADO/EDF 2024) ממליצות על ניאו-אדג'ובנט כסטנדרט טיפול חדש למלנומה שלב III עם גרורות מקרוסקופיות
📊CheckMate 067 - נתוני 10 שנים: שילוב nivolumab + ipilimumab הגיע ל-49% הישרדות כוללת ב-10 שנים במלנומה מתקדמת, מה שמעיד על ריפוי אמיתי בחלק מהמטופלים
🎯מחקר NADINA - טיפול ניאו-אדג'ובנט (ipi+nivo לפני ניתוח) עדיף מאדג'ובנט (nivo אחרי ניתוח) עם הפחתת סיכון של 68% (סיכון יחסי 0.32) - השינוי הגדול ביותר בגישה הכירורגית מזה עשור
🩺Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) מומלץ כבר מ-Breslow 0.8 מ"מ או בנוכחות ulceration - הסף ירד לעומת ההנחיות הישנות
⚠️Completion Lymph Node Dissection (CLND) לאחר SLNB חיובי כבר לא סטנדרט - מעקב אולטרסאונד עם ניתוח רק במקרה של הישנות (מחקרי MSLT-II ו-DeCOG-SLT)

🇮🇱 אפידמיולוגיה וגורמי סיכון - הנתונים הישראליים והעולמיים

מלנומה עורית היא הסרטן העורי הקטלני ביותר, אף שמהווה רק כ-1% מכלל סרטני העור. בישראל מאובחנים כ-2,000 מקרים חדשים בשנה (נתוני 2022 של מרשם הסרטן), כש-60% בגברים ו-40% בנשים. בשנות ה-90 ישראל דורגה במקום השלישי בעולם בשכיחות מלנומה, מיד אחרי אוסטרליה וניו זילנד. היום ישראל ירדה למקום 22 - שיפור דרמטי שמיוחס בעיקר למסעות ההסברה של האגודה למלחמה בסרטן. הנתון המרשים ביותר: 91% מהמקרים בישראל מאובחנים בשלב מוקדם, מה שמסביר את שיעורי ההישרדות הגבוהים יחסית. לפי GLOBOCAN 2022, שכיחות מלנומה בישראל היא 10.8 ל-100,000 (ASR), נמוכה בהרבה מאוסטרליה (36.6) ודנמרק (31.1). גורמי הסיכון המרכזיים כוללים פוטוטיפ פיצפטריק I-II, היסטוריה של כוויות שמש בילדות ובנעורים (בייחוד מעל 5 כוויות שלפוחיתיות), היסטוריה משפחתית (סיכון כפול עם קרוב מדרגה ראשונה), נבוסים רבים (מעל 100), נבוסים אטיפיים, ודיכוי חיסוני. באוכלוסייה האשכנזית בישראל, שכיחות גבוהה של מוטציות BRCA1/2 (1:40 לעומת 1:400 באוכלוסייה הכללית) קשורה גם לעלייה בסיכון למלנומה. מוטציות ב-CDKN2A מופיעות ב-25-40% מהמשפחות עם מלנומה תורשתית.
התוכנית "חכם בשמש" שהחלה בשנות ה-90 חוללה מפנה.

91% מהמקרים בישראל מאובחנים בשלב מוקדם, לעומת 70-75% במדינות אחרות. שיעור ההישרדות ל-5 שנים בישראל הוא 88-89%.

שיעור התמותה ממלנומה ירד בעקביות בעשור האחרון, גם אצל גברים וגם אצל נשים.

המספרים בישראל: 5 מקרים חדשים ביום, 17 מקרי מוות בחודש.

אפידמיולוגיהישראלמניעה
• פוטוטיפ I-II מעלה את הסיכון פי 2-3

•מעל 100 נבוסים מעלה סיכון פי 7

•היסטוריה משפחתית עם קרוב מדרגה ראשונה מכפילה את הסיכון

•שימוש במיטות שיזוף מעלה את הסיכון ב-75% כשמתחילים לפני גיל 35

•דיכוי חיסוני (מושתלי איברים) מעלה סיכון פי 3-8

סיכוןUVגנטיקה
• BRAF V600E היא המוטציה השכיחה ביותר (40-60%), ומהווה מטרה טיפולית ישירה

•Triple wild type ב-15-20%

•עומס מוטציות (Tumor Mutational Burden, TMB) גבוה במלנומה עורית (מנזק UV) מסביר את התגובה הטובה לאימונותרפיה

•מלנומה של הריריות ו-acral melanoma נושאות פחות מוטציות UV ומגיבות פחות טוב לאימונותרפיה

BRAFמוטציותTMB

🔬 דרמוסקופיה ואבחנה מוקדמת - הכלים שמצילים חיים

אבחנה מוקדמת של מלנומה מתחילה בעין קלינית טובה ונתמכת על ידי דרמוסקופיה. שיטת ה-ABCDE (Asymmetry, Border, Color, Diameter, Evolution) היא כלי סקירה ראשוני שכל רופא צריך להכיר, אבל רגישותה מוגבלת ל-65-80% בלבד. דרמוסקופיה מעלה את הרגישות ל-90% ומעלה. שיטת revised pattern analysis (ניתוח דפוסים) היא הגישה המקובלת ביותר בקרב מומחים, אבל דורשת הכשרה ממושכת. שיטת Chaos and Clues, שפותחה על ידי Kittler, מפשטת את התהליך: קודם בודקים אם יש "כאוס" (אסימטריה של דפוס או צבע), ואם כן - מחפשים "רמזים" ספציפיים כמו eccentric structureless area, pseudopods, grey/blue structures, ועוד. הנוכחות של כאוס ורמז אחד לפחות מחשידה למלנומה. סימן ה-Ugly Duckling (ברווזון מכוער) הוא גישה שונה לגמרי - במקום לנתח נגע בודד, מסתכלים על כל הנבוסים של המטופל ומחפשים את זה שלא דומה לאחרים. רגישות הגישה הזו מגיעה ל-90% בחלק מהמחקרים. בדרמוסקופיה, סימנים אופייניים למלנומה כוללים: רשת אטיפית (atypical pigment network), regression structures (חום-אפור, לבן כמו צלקת), blue-white veil, כתמים לא סדירים (irregular dots/globules), ואזורים חסרי מבנה אקסצנטריים.
A (אסימטריה), B (גבולות לא סדירים), C (מעל 2 צבעים), D (קוטר מעל 6 מ"מ), E (שינוי). הבעיה: nodular melanoma יכול להופיע כנגע סימטרי, קטן מ-6 מ"מ, עם גבולות חדים ובצבע אחיד - ולפספס את כל הקריטריונים. לכן הוסיפו "EFG" לנודולרי: Elevated, Firm, Growing. רגישות ABCDE לבד: 65-80%.
סקירהאבחנהABCDE
שבעת הסימנים הדרמוסקופיים שמעלים חשד למלנומה:

•רשת אטיפית (atypical pigment network) - קווים לא סדירים בעובי ובמרווח

•Blue-white veil - מבנה כחלחל-לבן שמעיד על מלנין עמוק עם פיברוזיס

•Regression structures - אזורי צלקת לבנים או גרגירי פלפל אפורים

•נקודות וגלובולות לא סדירים

•אזור חסר מבנה אקסצנטרי (eccentric structureless area)

•Pseudopods - בליטות בקצה הנגע שמעידות על גדילה רדיאלית

•דפוס כלי דם אטיפי

3 סימנים ומעלה מעלים משמעותית את הסיכוי למלנומה.

דרמוסקופיהדפוסיםמלנומה
במטופל עם הרבה נבוסים, רוב הנגעים דומים זה לזה ("חתימה" אישית). נגע שחורג מהדפוס האישי - גם אם נראה "שפיר" בפני עצמו - מחשיד. מעקב דיגיטלי עם צילום כל הגוף (Total Body Photography) ומעקב דרמוסקופי סדרתי מזהה שינויים של 10-15% בשטח שהעין לא תופסת. מומלץ במיוחד למטופלים עם מעל 50-100 נבוסים.
מעקבסקירהסדרתי

📋 Staging מעודכן - AJCC מהדורה 8 ומה זה אומר בפועל

מערכת הדירוג של AJCC מהדורה 8 (בתוקף מ-2018) מחלקת מלנומה לשלושה ממדים: T (עובי הגידול), N (בלוטות לימפה), ו-M (גרורות מרוחקות).

דירוג T - עובי הגידול הוא הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר. עובי Breslow (במילימטרים) וכיוב (ulceration) קובעים את הדרגה. מלנומה עם כיוב בכל עובי נחשבת "דרגה אחת גרועה יותר" מהמקבילה ללא כיוב. קצב מיטוטי כבר לא בקריטריונים הרשמיים, אבל עדיין משפיע על ההחלטה הקלינית.

דירוג N - מבדילים בין מיקרוגרורות (שנמצאות רק תחת המיקרוסקופ בביופסיית בלוטת זקיף) לבין מקרוגרורות (שנמצאות קלינית או בהדמיה). ההבדל בפרוגנוזה עצום: שלב IIIA (מיקרוגרורת) - הישרדות 93% ל-5 שנים. שלב IIID (מקרוגרורות מרובות עם כיוב) - רק 32%.

דירוג M - גרורות מרוחקות מחולקות לארבע רמות: M1a (עור ורקמה רכה), M1b (ריאה), M1c (איברים פנימיים), M1d (מוח - הפרוגנוזה הקשה ביותר). רמת LDH מוגברת בדם מחמירה את הפרוגנוזה בכל שלב.

עובי הגידול (Breslow) וכיוב (ulceration) קובעים את הדירוג והפרוגנוזה:

T1a - עובי עד 0.8 מ"מ, ללא כיוב. הישרדות ל-5 שנים 99%. בדרך כלל לא צריך ביופסיית בלוטת זקיף

T1b - עובי 0.8 עד 1.0 מ"מ, או כל עובי עם כיוב. הישרדות 95%. שוקלים ביופסיית בלוטת זקיף

T2 עד T4 - עובי מעל 1.0 מ"מ. ביופסיית בלוטת זקיף מומלצת

לגבי קצב מיטוטי (mitotic rate) - הוא כבר לא בקריטריוני הדירוג של AJCC 8, אבל עדיין חשוב קלינית. קצב מעל 2 לכל מ"מ מרובע מעלה את הסיכון ומשפיע על ההחלטה לבצע ביופסיית בלוטת זקיף גם ב-T1a

stagingBreslowulceration
• מיקרוגרורות (SLNB חיובי, לא נראה קלינית) - שלב IIIA, הישרדות 5 שנים 93%

•מקרוגרורות (נראה קלינית או בהדמיה) - שלב IIIB-IIID, הישרדות 32-83% בהתאם למספר הבלוטות ולנוכחות ulceration

•In-transit metastases (גרורות בדרך בין הגידול הראשוני לבלוטות) מסווגות כ-N1c ומעלות את השלב ל-IIIB לפחות

בלוטותSLNBשלב III
גרורות מחולקות לארבע רמות:

•M1a - גרורות לעור, רקמה רכה, או בלוטות מרוחקות. הפרוגנוזה הטובה ביותר

•M1b - גרורות לריאה

•M1c - גרורות לאיברים פנימיים (לא מוח)

•M1d - גרורות למוח. הפרוגנוזה הקשה ביותר

לכל רמה יש חלוקה נוספת לפי רמת LDH בדם: רמה תקינה (0) לעומת מוגברת (1). LDH מוגבר מחמיר את הפרוגנוזה בכל שלב.

מה זה אומר בפועל? M1a(0) עם LDH תקין - חציון הישרדות של 20 חודשים ומעלה. M1d(1) עם LDH מוגבר - חציון הישרדות של 6 חודשים בלבד.

אימונותרפיה שילובית שיפרה את התוצאות גם ב-M1d.

גרורותLDHמוח

🔪 ניתוח - מרווחי כריתה, SLNB, ומה קורה כשהבלוטה חיובית

ניתוח נשאר אבן הפינה בטיפול במלנומה. מרווחי הכריתה מבוססים על עובי Breslow: מלנומה באתרה (in situ) - מרווח של 0.5-1 ס"מ. Breslow עד 1 מ"מ - 1 ס"מ. Breslow 1.01-2 מ"מ - 1-2 ס"מ. Breslow מעל 2 מ"מ - 2 ס"מ. המרווחים האלה מבוססים על מחקרים אקראיים שהראו שמרווחים רחבים יותר לא משפרים הישרדות. ביופסיית בלוטת זקיף (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB) מומלצת כבר מ-Breslow 0.8 מ"מ או בנוכחות ulceration (גם ב-T1). שיעור חיוביות SLNB עולה עם עובי הגידול: 5-12% ב-T1, 15-25% ב-T2, 28-35% ב-T3, ו-30-40% ב-T4. SLNB חיובי הוא הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר בשלבים I-II. השינוי הגדול בשנים האחרונות: Completion Lymph Node Dissection (CLND) אחרי SLNB חיובי כבר לא סטנדרט. מחקר MSLT-II הראה ש-CLND לא שיפר הישרדות כוללת או הישרדות ספציפית למלנומה, רק שלט טוב יותר באזור. מחקר DeCOG-SLT הגיע למסקנה דומה. הגישה המקובלת כיום: מעקב אולטרסאונד של אגן הבלוטות כל 4-6 חודשים, עם CLND רק אם מתגלות גרורות קליניות.
מחקרי Thomas (2004) ו-Gillgren (2011) הראו שמרווח 2 ס"מ לעומת 4 ס"מ לא שיפר הישרדות במלנומה מעל 2 מ"מ. מחקר MelMarT הראה שמרווח 1 ס"מ לא נחות מ-2 ס"מ ב-Breslow 1-2 מ"מ. בלנטיגו מליגנה של הפנים, מרווחים מותאמים עם controlled margins (Mohs או staged excision) מומלצים כי ההתפשטות התת-קלינית יכולה להיות רחבה.
כריתהמרווחMelMarT
• מומלץ בהחלט: Breslow מעל 0.8 מ"מ, כל T2-T4

•שוקלים: T1a עם גורמי סיכון (mitotic rate גבוה, Clark level IV-V, גיל צעיר, lymphovascular invasion)

•לא מומלץ: in situ, מטופלים מבוגרים מאוד עם comorbidities שהתוצאה לא תשנה את הטיפול

•חשוב: SLNB צריך להתבצע לפני כריתה רחבה, כי כריתה משנה את הניקוז הלימפתי

SLNBאינדיקציותT1
• MSLT-II (1,934 מטופלים): הישרדות ספציפית למלנומה ב-3 שנים 86% עם CLND מול 86% עם מעקב (HR 1.03)

•לימפאדמה: 24% עם CLND מול 6% ללא

•DeCOG-SLT (490 מטופלים): הישרדות ב-5 שנים 72.3% CLND מול 71.6% מעקב

•כיום: מעקב US כל 4-6 חודשים + טיפול סיסטמי אדג'ובנטי בהתאם לשלב. CLND שמור למקרים עם עומס גידולי גבוה (deposits מעל 1 מ"מ או extracapsular extension)

CLNDMSLT-IIמעקב

💉 אימונותרפיה אדג'ובנטית וניאו-אדג'ובנטית - מתי, למי, ומה חדש

האימונותרפיה שינתה את הטיפול במלנומה. בהקשר אדג'ובנטי (אחרי ניתוח), pembrolizumab (Keytruda) מאושר לשלבים IIB-IIID על בסיס מחקרי KEYNOTE-716 (שלב IIB/IIC) ו-KEYNOTE-054 (שלב III). KEYNOTE-716 הראה ששנה של pembrolizumab אחרי כריתה בשלב IIB/IIC הפחיתה את הסיכון להישנות ב-35% (סיכון יחסי 0.65) וגרורות מרוחקות ב-36% (סיכון יחסי 0.64) במעקב של 3 שנים. Nivolumab (Opdivo) מאושר לשלב IIIB-IV כריתי על בסיס CheckMate 238 - הישרדות ללא הישנות ל-5 שנים 50% עם nivolumab מול 39% עם ipilimumab. אבל הידיעה הגדולה של 2024: מחקר NADINA, שפורסם ב-NEJM ביוני 2024, הראה שגישה ניאו-אדג'ובנטית (ipilimumab + nivolumab לפני הניתוח) עדיפה על גישה אדג'ובנטית (nivolumab אחרי ניתוח) בשלב III עם מקרוגרורות. הישרדות ללא אירועים ל-12 חודשים: 83.7% ניאו-אדג'ובנט מול 57.2% אדג'ובנט, סיכון יחסי 0.32, כלומר הפחתת סיכון של 68% - הבדל עצום. במי שהגיע לתגובה פתולוגית מלאה (pCR, אפס תאי גידול) או גדולה (mPR), לא היה צורך בטיפול אדג'ובנטי נוסף. ההנחיות האירופיות (EADO/EDF 2024) כבר ממליצות על ניאו-אדג'ובנט כסטנדרט חדש לשלב III עם מקרוגרורות.
KEYNOTE-716 כלל 976 מטופלים עם שלב IIB/IIC שעברו כריתה מלאה. Pembrolizumab 200 מ"ג כל 3 שבועות לשנה מול פלצבו.

•הישרדות ללא גרורות מרוחקות: הפחתת סיכון של 36% (סיכון יחסי 0.64)

•עדיין אין נתוני הישרדות כוללת מובהקים - וזו השאלה הקריטית

•17% הפסיקו טיפול בגלל תופעות לוואי

•השאלה הפתוחה: האם מטופל שהיה מגיב לאימונותרפיה במחלה מתקדמת "מפסיד" משהו על ידי קבלת טיפול מוקדם?

KEYNOTE-716pembrolizumabשלב II
• 423 מטופלים עם מלנומה שלב III עם גרורות מוחשיות בבלוטות

•ניאו-אדג'ובנט: 2 מחזורי ipi+nivo לפני ניתוח, ואז טיפול נוסף רק למי שלא הגיע לתגובה פתולוגית טובה

•אדג'ובנט: ניתוח ואז 12 מחזורי nivo

•הישרדות ללא אירועים (EFS) ב-12 חודשים: 83.7% מול 57.2% - הפחתת סיכון של 68%

•תגובה פתולוגית מלאה (pCR, אפס תאי גידול בדגימה): 59%

•מי שהגיע לתגובה פתולוגית לא קיבל טיפול נוסף ובכל זאת הראה תוצאות מצוינות

•ההנחיות האירופיות 2024 כבר ממליצות על גישה זו

NADINAניאו-אדג'ובנטשלב III
• תופעות שכיחות: colitis (12%), hepatitis (10%), thyroiditis (10-15%), hypophysitis (5-8%), pneumonitis (3%), דרמטיטיס (15-20%, רוב מדרגה 1-2)

•ניהול: סטרואידים במינון גבוה למדרגה 3-4, אימונוסופרסיה (infliximab ל-colitis, mycophenolate ל-hepatitis) במקרים עמידים

•חשוב: תופעות אנדוקריניות (thyroiditis, hypophysitis) דורשות טיפול הורמונלי חלופי לכל החיים. יש עדויות שמטופלים שמפתחים תופעות חיסוניות מגיבים טוב יותר לטיפול

irAEסטרואידיםcolitis

📊 מחלה מתקדמת - שילובי אימונותרפיה, BRAF/MEK, וטיפולים מקומיים

נתוני 10 שנים של CheckMate 067 (NEJM, ינואר 2025) הם מהמרשימים ביותר באונקולוגיה: הישרדות כוללת ל-10 שנים עם שילוב nivolumab + ipilimumab הגיעה ל-49%, לעומת 42% עם nivolumab לבד ו-23% עם ipilimumab לבד. כמעט מחצית מהמטופלים עם מלנומה גרורתית חיים 10 שנים ויותר - נתון שלא היה אפשר לדמיין לפני 2011. קו ראשון במחלה מתקדמת: שילוב nivolumab + ipilimumab (לפי CheckMate 067) או nivolumab/pembrolizumab כמונותרפיה למי שלא מתאים לשילוב. עבור מטופלים עם מוטציית BRAF V600, מעכבי BRAF + MEK (dabrafenib + trametinib, encorafenib + binimetinib) הם אפשרות עם תגובה מהירה (70% ORR) אבל עם משך תגובה קצר יותר (חציון PFS 11-15 חודשים). לכן הגישה המקובלת: להתחיל באימונותרפיה ולשמור BRAF/MEK כקו שני, אלא אם יש צורך בתגובה מהירה (למשל גרורות מוחיות סימפטומטיות). גרורות מוחיות: שילוב ipi+nivo הראה שיעור תגובה תוך-מוחי של 46-57% במחקרי CheckMate 204 ו-ABC. T-VEC (talimogene laherparepvec) הוא וירוס אונקוליטי שמוזרק ישירות לגרורות עוריות, עם שיעור תגובה מקומי של כ-64% ותגובה כוללת של 26%.
• 945 מטופלים, מעקב 10 שנים. nivo+ipi: OS 49%, nivo: 42%, ipi: 23%

•Median PFS עם שילוב: 11.5 חודשים. מי שהגיב ועדיין בחיים ב-3 שנים - רובם חיים גם ב-10 שנים, מה שמעיד על ריפוי

•תופעות לוואי מדרגה 3-4: 59% עם שילוב, 23% עם nivo, 28% עם ipi. רוב תופעות הלוואי נפתרו, אבל חלק (אנדוקריניות) נותרו לצמיתות

CheckMate-067הישרדותריפוי
• COMBI-d/v: dabrafenib+trametinib - 5 שנים OS 34%, PFS 19%

•COLUMBUS: encorafenib+binimetinib - PFS 14.9 חודשים

•היתרון: תגובה תוך ימים-שבועות (מול שבועות-חודשים באימונותרפיה)

•חיסרון: resistance ברוב המטופלים תוך 12-18 חודשים

•שימוש מועדף: גרורות סימפטומטיות שדורשות הקלה מהירה, גרורות מוחיות סימפטומטיות, או כקו 2 אחרי כישלון אימונותרפיה. Rechallenge (חזרה ל-BRAF/MEK אחרי הפסקה) מראה תגובה ב-30-40% מהמקרים

BRAFdabrafenibresistance
• CheckMate 204: ipi+nivo בגרורות מוחיות אסימפטומטיות - 57% תגובה תוך-מוחית, 49% הישרדות ל-3 שנים

•גרורות סימפטומטיות: תגובה 22%

•ABC Trial: תוצאות דומות

•גישה מומלצת: ipi+nivo כקו ראשון (ההנחיות האירופיות 2024). Stereotactic radiosurgery (SRS) משלים לנגעים קטנים (עד 3 ס"מ, עד 4-5 נגעים). Whole brain radiation הולך ומתחלף ב-SRS + אימונותרפיה

מוחSRSCheckMate-204

📅 מעקב - פרוטוקולים, הדמיה, ובדיקות דם

מעקב אחרי טיפול במלנומה הוא ארוך ואינטנסיבי, כי הישנויות יכולות להופיע שנים לאחר הטיפול הראשוני. ההנחיות האירופיות (EADO/EDF 2024) ממליצות על מעקב מותאם שלב. בשלבים I-IIA: בדיקה גופנית כל 6 חודשים ל-5 שנים, ואז פעם בשנה ל-5 שנים נוספות (סה"כ 10 שנים). בשלבים IIB-IV: בדיקה כל 3 חודשים ב-3 שנים הראשונות, כל 6 חודשים עד שנה 5, ואז פעם בשנה עד שנה 10. הדמיה (CT או PET/CT): מומלצת בשלבים IIB ומעלה, כל 6 חודשים ב-3 שנים הראשונות, ואז פעם בשנה. בשלבים I-IIA אין המלצה להדמיה שגרתית. אולטרסאונד של אגן בלוטות אזורי מומלץ כל 4-6 חודשים למי שלא עבר SLNB או עם SLNB חיובי שלא עבר CLND. בדיקות דם: S100B הוא הסמן הנפוץ ביותר באירופה (לא בארה"ב). LDH מעקבי יכול לסייע בזיהוי מוקדם של הישנות סיסטמית, אבל אינו רגיש מספיק ככלי סקירה בלעדי. MRI מוח מומלץ כהדמיה בסיסית בשלב III-IV, ובמעקב תקופתי בשלבים אלה (כל 6-12 חודשים) בגלל הנטייה של מלנומה לגרורות מוחיות. למטופלים: בדיקה עצמית של העור כל חודש, תשומת לב לנגעים חדשים או משתנים, ובדיקת בלוטות לימפה.
• שלב I-IIA: בדיקה גופנית כל 6 חודשים ל-5 שנים, שנתית עד שנה 10. ללא הדמיה שגרתית

•שלב IIB-IIC: בדיקה כל 3-6 חודשים, הדמיה כל 6 חודשים ל-3 שנים

•שלב III: בדיקה + הדמיה כל 3 חודשים ב-2 שנים, ואז כל 6 חודשים. MRI מוח כל 6-12 חודשים

•שלב IV כריתי: כמו III, עם MRI מוח כל 6 חודשים

•בכל השלבים: בדיקת עור מלאה שנתית כי הסיכון למלנומה שנייה הוא 4-8%

מעקבהדמיהפרוטוקול
• S100B: רגישות 70-80%, סגוליות 90%+. מוגבל לגידולים גדולים/מפושטים. נפוץ באירופה כחלק מפרוטוקול המעקב

•LDH: סמן פרוגנוסטי (חלק מ-AJCC staging) אבל לא רגיש כמדד סקירה. עלייה ב-LDH מסווגת כל M stage כ-(1)

•Circulating tumor DNA (ctDNA): סמן חדש ומבטיח, שמראה יכולת לזהות הישנות לפני הדמיה. עדיין מחקרי, לא בפרוטוקולים שגרתיים

S100BLDHctDNA
• בדיקה עצמית: כל חודש, כל הגוף, כולל קרקפת ובין אצבעות רגליים

•סימני אזהרה: נגע חדש שגדל, נגע שמשתנה, פצע שלא מחלים, בלוטה חדשה שנגעה

•הגנת UV: SPF 30+, חולצה, כובע, הימנעות מ-10:00-16:00 (בישראל!)

•הסיכון למלנומה שנייה: 4-8% לכל החיים

•סיכון למשפחה: הפנייה לייעוץ גנטי אם 2+ מקרים במשפחה מדרגה ראשונה

מטופלהגנהבדיקה עצמית
🔑

שורה תחתונה

מלנומה עברה מהפכה בשני העשורים האחרונים. בישראל, אבחון מוקדם הפך ממוטו להישג אמיתי: 91% מהמקרים מאובחנים בשלב מוקדם. בזירה הכירורגית, CLND נעלם כסטנדרט וניאו-אדג'ובנט אימונותרפיה נכנס לפרוטוקול. במחלה מתקדמת, כמעט 50% מהמטופלים חיים 10 שנים עם שילוב אימונותרפיה - מספרים שלא היו אפשריים לפני 2011.

הגישה הניאו-אדג'ובנטית הולכת להרחיב את הראיות ולשנות את הפרקטיקה גם בשלב II. בדיקות ctDNA עשויות לזהות הישנות חודשים לפני הדמיה. AI לניתוח דרמוסקופי ולפתולוגיה דיגיטלית הולך להיות חלק מזרימת העבודה הקלינית. השאלה המרכזית ל-2025 ואילך: האם אפשר להוריד טיפול (de-escalation) במי שמגיב, ולהעצים טיפול (escalation) במי שלא?

📋 פרטי מקור ומחבר

מאת: ד"ר יהונתן קפלן

מומחה ברפואת עור ומין | מנתח מוהס (FACMS)

📅 פורסם: 26.3.2026🔄 עודכן: 3.4.2026

מבוסס על:

Melanoma Skin Cancer: A Comprehensive Review of Current Knowledge

Cancers 2025;17(17):2920, European EADO/EDF Guideline 2024, NADINA Trial (NEJM 2024), CheckMate 067 10-Year (NEJM 2025)

Cancers, 2026

DOI: 10.3390/cancers17172920PMID: pending

הערת עריכה: תוכן זה נכתב ונערך על ידי ד"ר יהונתן קפלן ומבוסס על המאמר המקורי.

אין להסתמך על תוכן זה ללא קריאת המקור המלא.