שחפת עוריתcutaneous tuberculosiscutaneous TBlupus vulgarisלופוס וולגריסscrofulodermaסקרופולודרמהTB verrucosa cutisM. marinumמיקובקטריום מרינוםfish tank granulomaגרנולומה של אקווריוםמיקובקטריהmycobacteriumNTMM. chelonaeM. abscessusapple jelly nodulessporotrichoid
Cutaneous Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacteria
שחפת עורית ומיקובקטריות אטיפיות
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
שחפת עורית (Cutaneous Tuberculosis) היא קבוצה הטרוגנית של מחלות עור הנגרמות מזיהום ב-Mycobacterium tuberculosis complex, ולעיתים רחוקות מ-BCG. המחלה העורית מהווה כ-1-2% מכלל מקרי השחפת, והביטויים הקליניים תלויים בסטטוס החיסוני של המארח, בנתיב החדירה ובמידת הרגישות הקודמת למיקובקטריום. בישראל, שחפת עורית נצפית בעיקר באוכלוסיית מהגרים מאתיופיה, אריתריאה ומדינות באסיה, וכן במטיילים החוזרים ממדינות אנדמיות.
לופוס וולגריס (Lupus Vulgaris) הוא הביטוי השכיח ביותר של שחפת עורית במדינות מפותחות, ומתבטא ברבדים אדמדמים-חומים עם מראה אופייני של apple-jelly nodules בדיאסקופיה. סקרופולודרמה (Scrofuloderma) מופיעה כתוצאה מפריצה של מוקד שחפת עמוק (בדרך כלל בלוטת לימפה) דרך העור, ומתבטאת בסינוסים מנקזים מעל בלוטות לימפה. TB verrucosa cutis מתבטאת ברובד ורוקוזי יחיד, לרוב בגפיים, ונובעת מהדבקה חיצונית ישירה בחולה עם חסינות קודמת.
מיקובקטריות אטיפיות (Nontuberculous Mycobacteria - NTM) גורמות למגוון זיהומים עוריים שונים מ-TB. M. marinum (גרנולומת אקווריום - fish tank granuloma) שכיחה בעיקר באנשים הנחשפים לאקווריומים, דיג בים התיכון או חתכים בסביבה מימית, ומתבטאת בנודולים בדפוס ספורוטריכואידי (sporotrichoid) על כף היד והאמה. M. chelonae ו-M. abscessus גורמות לזיהומים בעיקר לאחר פרוצדורות קוסמטיות (מזותרפיה, חומרי מילוי) או ניתוחים, ומתבטאות באבצסים ונודולים.
אבחנה מבדלת:
•ספורוטריכוזיס (Sporotrichosis): נודולים לינאריים לאורך כלי לימפה, ללא חשיפה מימית
•ליישמניאזיס עורית (Cutaneous Leishmaniasis): פפולה-נודול עם כיב מרכזי, אזורים אנדמיים
•סרקואידוזיס עורי (Cutaneous Sarcoidosis): פפולות ורבדים אדמדמים-חומים, apple-jelly בדיאסקופיה, ללא נמק
•זיהום פטרייתי עמוק (Deep Fungal Infection): נודולים, כיבים כרוניים, מדוכאי חיסון
•לימפומה עורית (Cutaneous Lymphoma): רבדים ונודולים כרוניים שאינם מגיבים לטיפול
אנמנזה
פניה בשל נגע עורי כרוני שאינו נרפא.
הופעה ומהלך: הנגע הופיע מזה שבועות עד חודשים, עם התקדמות הדרגתית. ללא תגובה לטיפול אנטיביוטי שגרתי.
תסמינים מקומיים: נודול או רובד לא כואב, לעיתים עם הפרשה סרוזית או מוגלתית. בסקרופולודרמה - סינוסים מנקזים.
טריגרים והקשרים: חשיפה לאקווריומים, דגים, סביבה מימית (M. marinum). מהגר מאזור אנדמי לשחפת (אתיופיה, אריתריאה, דרום-מזרח אסיה). פרוצדורות קוסמטיות אחרונות (מזותרפיה, חומרי מילוי). מגע עם חולה שחפת.
תסמינים מערכתיים: חום, הזעות לילה, ירידה במשקל, שיעול כרוני (מרמזים על שחפת מערכתית). ללא תסמינים מערכתיים (אופייני ל-M. marinum).
חשיפה: טיפול אימונוסופרסיבי (תכשירים ביולוגיים, סטרואידים מערכתיים). HIV. סוכרת.
בירור קודם: PPD/QuantiFERON, צילום חזה, תרבית לזיהוי מיקובקטריה. ביופסיה - גרנולומות עם נמק גבינתי.
טיפול קודם: אנטיביוטיקה שגרתית ללא תגובה.
בדיקה
-ע"פ הפנים (לרוב האף והלחיים) - רובד אדמדם-חום עם קשקש עדין ומרקם רך. בדיאסקופיה נצפים apple-jelly nodules אופייניים. ללא כיב פעיל. ללא לימפדנופתיה צווארית.
-ע"פ הצוואר - עור מעל בלוטת לימפה מוגדלת עם סינוסים מנקזים והפרשה סרוזית-מוגלתית. רקמת גרנולציה בבסיס. צלקות ממוקד קודם סמוך.
-ע"פ כף היד ו/או האמה - נודולים אדמדמים-סגלגלים בהתפלגות ספורוטריכואידית (sporotrichoid) לאורך כלי הלימפה. אנמנזה של חשיפה לאקווריום או סביבה מימית. ללא תסמינים מערכתיים.
סיכום
מתאים לזיהום מיקובקטריאלי עורי.
הוסבר כי מדובר בזיהום הנגרם ממיקובקטריה (שחפתית או אטיפית), הדורש אבחון מעבדתי (תרבית, PCR) וטיפול אנטיביוטי ממושך.
המלצות
בירור
-ביופסיה לפתולוגיה, תרבית ו-PCR למיקובקטריה.
-צילום חזה, QuantiFERON, בדיקת HIV.
-שחפת עורית - הפניה למרפאת שחפת לבירור מערכתי.
טיפול
-שחפת עורית: RIPE לחודשיים ואז RH ל-4 חודשים נוספים.
-M. marinum: קלריתרומיצין (Clarithromycin) במינון 500 מ"ג פעמיים ביום ואתמבוטול (Ethambutol) למשך 3-6 חודשים.
-M. chelonae/abscessus: טיפול לפי רגישות, התייעצות עם מומחה זיהומיות.
-ראו גם: ליישמניאזיס עורית (טמפלייט 166), סרקואידוזיס עורי (טמפלייט 126).
מעקב
-מעקב חודשי עד סיום הטיפול.
-בהעדר שיפור לאחר חודשיים - חזרה על תרבית עם רגישויות.
מרשם
-Oral CLARITHROMYCIN 500mg x2/d x 3-6 months (M. marinum) - 1OP
-Oral ETHAMBUTOL 15mg/kg x1/d x 3-6 months (M. marinum) - 1OP
-Oral RIFAMPICIN 600mg x1/d x 6 months (TB) - 1OP
-Oral ISONIAZID 300mg x1/d x 6 months (TB) + Pyridoxine 25mg/d - 1OP
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).