מטייליםתולעיםCLMcutaneous larva migransmyiasisמיאזיסAfrican tick bite feverATBFrickettsia africaetravelerstropicalhookwormlarvaflytickeschar
Traveler's Dermatoses (CLM, Myiasis, ATBF)
תפרחות עור של מטיילים
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
תפרחות עור שכיחות במטיילים החוזרים מאזורים טרופיים:
1. Cutaneous Larva Migrans (CLM): זחילת לרווה עורית. נגרמת מלרוות של תולעי מעיים (hookworm) של כלבים וחתולים (בעיקר Ancylostoma braziliense). נפוצה מאוד בחוזרים מתאילנד, הקריביים ודרום אמריקה. הדבקה באמצעות הליכה יחפה על חולות חופים מזוהמים.
2. Myiasis (מיאזיס): חדירת לרוות זבובים לעור. Dermatobia hominis (בוטפליי, אמריקה הלטינית), Cordylobia anthropophaga (Tumbu fly, אפריקה). מתייצגת כנודול פורונקולרי עם תנועת לרווה.
3. African Tick Bite Fever (ATBF): נגרמת על ידי Rickettsia africae, מועברת בקרציות Amblyomma. שכיחה מאוד בחוזרים מספארי בדרום אפריקה. מתייצגת באסכרות מרובות, לימפדנופתיה אזורית ופריחה ווזיקולרית.
אבחנה מבדלת:
•דרמטיטיס ממגע (Contact Dermatitis): ללא מסלול נודד, אנמנזה של חשיפה לאלרגן
•צלוליטיס (Cellulitis): אריתמה מפושטת חמה, ללא מסלול סרפיגינוזי
•פורונקולוזיס חיידקי (Bacterial Furunculosis): ללא punctum מרכזי עם תנועה, ללא היסטוריית נסיעה
•קדחת ים תיכונית (Mediterranean Spotted Fever): אסכר בודד, Rickettsia conorii, ללא קשר לספארי באפריקה
אנמנזה
פניה בשל נגע/נגעים בעור לאחר חזרה מנסיעה לאזור טרופי.
הופעה ומהלך: CLM - מסלול אדום גרדני נודד שהתפתח ימים לאחר חשיפה לחול חוף. מיאזיס - גוש מתפתח באיטיות עם תחושת תנועה בתוכו. ATBF - חום, פריחה ואסכר/אסכרות שהופיעו ימים לאחר חשיפה לקרציות בספארי.
תסמינים מקומיים: CLM - גרד עז לאורך המסלול. מיאזיס - כאב מקומי, תחושת תנועה. ATBF - כאב באזור האסכר.
טריגרים והקשרים: יעד הנסיעה (מדינה ספציפית), פעילויות (חוף, ספארי, שטח), הליכה יחפה, חשיפה לקרציות.
תסמינים מערכתיים: CLM - ללא חום. מיאזיס - ללא חום בדרך כלל. ATBF - חום, כאבי ראש, כאבי שרירים.
חשיפה: ללא רקע של אימונוסופרסיה. חיסונים לפני הנסיעה.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
-ע"פ כפות הרגליים/הישבן - מסלול סרפיגינוזי (serpiginous track) אריתמטי ומוגבה, נודד, בעובי 2-3 מ"מ. גרד עז. ללא ווזיקולות. ללא לימפדנופתיה.
-ע"פ הגפיים/הגו - נודול פורונקולרי אריתמטי עם punctum מרכזי, הפרשה סרו-סנגווינית. תנועת לרווה נצפית. ללא צלוליטיס סביבתית משמעותית. ללא לימפדנופתיה.
-ע"פ הגו/הגפיים - אסכר/אסכרות (eschar) - כיב נקרוטי עם גלד שחור מרכזי ואריתמה סביבתית. פריחה ווזיקולרית מפוזרת. לימפדנופתיה אזורית רגישה למישוש.
סיכום
מתאים לתפרחת עור על רקע נסיעה לאזור טרופי.
הוסבר כי מדובר במצב שכיח במטיילים, הטיפול יעיל ורוב המקרים נרפאים ללא סיבוכים.
המלצות
בירור
-CLM - בירור: האבחנה קלינית. אין צורך בביופסיה.
-ATBF - סרולוגיה ל-Rickettsia africae (IgM/IgG). תוצאות עשויות להיות שליליות בשלב החריף - סרולוגיה חוזרת בעוד שבועיים.
טיפול
-CLM - טיפול: איוורמקטין (Ivermectin) 200 מיקרוגרם/ק"ג מנה בודדת דרך הפה. חלופה: אלבנדזול (Albendazole) 400 מ"ג פעם ביום למשך שלושה ימים. [בסל]
-מיאזיס - טיפול: טכניקת חסימה (occlusion technique) - כיסוי הנגע בוזלין או שעוות דבורים למשך 24 שעות לחניקת הלרווה, ולאחר מכן חילוץ עדין של הלרווה בשלמותה. חשוב לא לפגוע בלרווה (שברים עלולים לגרום לזיהום). במקרים מורכבים - חילוץ כירורגי.
-ATBF - טיפול: דוקסיציקלין (Doxycycline, שם מסחרי Doxylin) 100 מ"ג פעמיים ביום למשך שבעה ימים. [בסל]
-מניעה: CLM - הימנעות מהליכה יחפה על חולות חוף. מיאזיס - גיהוץ בגדים שיובשו בחוץ (אפריקה), שימוש בדוחי חרקים. ATBF - שימוש בדוחי קרציות, בדיקת גוף לאחר ספארי.
-ראו גם: ריקציה (טמפלייט 35), דנגי וציקונגוניה (טמפלייט 274), אקזנתמה ויראלית (טמפלייט 44).
מעקב
-מעקב בעוד שבוע-שבועיים. CLM - וידוא היעלמות המסלול. מיאזיס - וידוא ריפוי ושלילת זיהום משני. ATBF - וידוא היענות לטיפול ושיפור קליני.
מרשם
-Oral IVERMECTIN 200mcg/kg Single dose - 1OP
-Oral ALBENDAZOLE 400mg x1/d x 3 days - 1OP
-Oral DOXYCYCLINE (Doxylin) 100mg x2/d x 7 days - 1OP
מקורות (4)
- Leung AKC et al. Cutaneous Larva Migrans. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2017;11(1):2-11. . . DOI: 10.2174/1872213X11666170110162344. PMID: 28078983
- Solomon M et al. Cutaneous Myiasis. Curr Infect Dis Rep. 2016;18(9):28. . . DOI: 10.1007/s11908-016-0537-6. PMID: 27443558
- Lowery K, Rosen T. Probable African Tick Bite Fever in the United States. Yale J Biol Med. 2020;93(1):49-54. . . PMID: 32226336
- Patel S, Sethi A. Imported tropical diseases. Dermatol Ther. 2009;22(6):538-49. . . DOI: 10.1111/j.1529-8019.2009.01275.x. PMID: 19889137
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).