בלניטיס, balanitis, דלקת עטרה, דלקת עטרת הפין, BXO, Zoon, קנדידה, פימוזיס, phimosis, דלקת פין, אדמומיות פין, balanoposthitis, בלנופוסתיטיס, lichen sclerosus, ליכן סקלרוזוס, erythroplasia of Queyrat, glans, foreskin, עורלה, candida balanitis, plasma cell balanitis
מבוא
Balanitis - דלקת של עטרת הפין (glans penis), ואחת הסיבות השכיחות לפנייה דרמטולוגית בגברים. כאשר הדלקת כוללת גם את העורלה מדובר בבלנופוסתיטיס (Balanoposthitis). המצב שכיח יותר בגברים שלא עברו ברית מילה, ושכיחותו עולה עם הגיל, בעיקר בנוכחות סוכרת לא מאוזנת או אימונוסופרסיה.
הסיבה השכיחה ביותר לבלניטיס היא זיהום פטרייתי ב-Candida, בפרט בגברים סוכרתיים ובלתי-נימולים. סוכרת לא מאובחנת נמצאת ביותר מ-30% ממקרי Candida balanitis חוזר, ולכן בדיקת HbA1c חובה בכל אפיזודה חוזרת. בלניטיס חיידקית (לרוב Streptococcus, Staphylococcus, או אנאירובים) שכיחה פחות אך יכולה להתבטא בהפרשה מוגלתית ואריתמה מפושטת. בלניטיס מגע (irritant) נגרמת מסבונים חריפים, חומרי סיכה או לטקס, ומתבטאת בגרד ואריתמה ללא הפרשה זיהומית.
ליכן סקלרוזוס (Lichen Sclerosus), הידוע גם כ-Balanitis Xerotica Obliterans (BXO), הוא מצב דלקתי כרוני המתבטא בטלאים לבנבנים אטרופיים עם phimosis מתקדם, ונושא סיכון של 5-8% להתקדמות ל-SCC. בלניטיס פלזמה-סלולרית של Zoon (Balanitis Circumscripta Plasmacellularis) היא מצב שפיר המופיע כמאקולה אריתמטית-כתומה מבריקה בגברים לא-נימולים מבוגרים, ודורשת ביופסיה לאישור. Erythroplasia of Queyrat היא SCC באתרו של עטרת הפין - רובד אריתמטי מבריק הדורש ביופסיה דחופה. גורמי סיכון: סוכרת, היגיינה לקויה, אנטיביוטיקה, אימונוסופרסיה, חוסר ברית מילה.
אבחנה מבדלת:
•Candida balanitis: אריתמה עם פפולות ופוסטולות satellite, הפרשה גבינתית לבנה
•ליכן סקלרוזוס (Lichen Sclerosus / Balanitis Xerotica Obliterans - BXO): טלאים לבנבנים אטרופיים, phimosis, סיכון ל-SCC
•Zoon balanitis (Balanitis Circumscripta Plasmacellularis): מאקולה אדומה-כתומה מבריקה, שפיר, שכיח במבוגרים לא-נימולים
•Erythroplasia of Queyrat: רובד אריתמטי מבריק - SCC באתרו, ביופסיה חובה
•פסוריאזיס גניטלי (Genital Psoriasis): רובד אריתמטי חלק ללא קשקש (inverse psoriasis)
•תגובת תרופה קבועה (Fixed Drug Eruption): מאקולה סגולה-אדומה חוזרת באותו מיקום בקשר לנטילת תרופה
•הרפס גניטלי (HSV): וזיקולות מכוייבות מכאיבות, אפיזודות חוזרות
אנמנזה
פניה בשל אדמומיות וגרד בעטרת הפין.
הופעה ומהלך: הנגעים הופיעו מזה מספר ימים/שבועות. אפיזודות חוזרות בעבר כן/לא.
תסמינים מקומיים: אריתמה, הפרשה (לבנה-גבינתית/צהובה-מוגלתית/ללא), כאב, גרד, צריבה, פיסורות (fissures) בעורלה. קושי במשיכת העורלה (phimosis) כן/לא.
טריגרים והקשרים: שימוש בסבונים חריפים, חומרי סיכה חדשים, לטקס, מגע מיני לא מוגן, נטילת אנטיביוטיקה לאחרונה.
תסמינים מערכתיים: ללא חום. ללא כיבים בפה או באזורים אחרים (שולל בכצ'ט). ללא פריחה מפושטת. ללא הפרשה מהשופכה (שולל אורתריטיס).
חשיפה: בני זוג חדשים. מגע מיני לא מוגן. רקע של סוכרת או אימונוסופרסיה. ברית מילה כן/לא.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: קרם אנטי-פטרייתי/סטרואיד - תגובה לטיפול.
בדיקה
-ע"פ עטרת הפין - אריתמה מפושטת עם פפולות ופוסטולות satellite, הפרשה גבינתית לבנה מתחת לעורלה. עורלה בצקתית, פיסורות. בדיקת KOH חיובית לשמרים ופסאודו-היפות. ללא כיבים. ללא לימפדנופתיה מפשעתית.
-ע"פ עטרת הפין - אריתמה מפושטת עם הפרשה מוגלתית צהבהבה. בצקת ורגישות למגע. עורלה אדומה ובצקתית. ללא פפולות satellite (שולל Candida). ללא כיבים. ללא לימפדנופתיה מפשעתית.
-ע"פ עטרת הפין - טלאים לבנבנים אטרופיים בעלי מרקם פורצלני (porcelain-white). עורלה מצומצמת עם phimosis, פיסורות. אינדורציה של עור העורלה. ללא הפרשה. ללא כיבים.
-ע"פ עטרת הפין - מאקולה אריתמטית-כתומה מבריקה, חלקה, בעלת גבולות מוגדרים היטב. cayenne pepper spots בדרמטוסקופיה. ללא קשקש. ללא אטרופיה. ללא אינדורציה.
-ע"פ עטרת הפין - אריתמה מפושטת חלקה ללא הפרשה. יובש ודסקוומציה עדינה. ללא פפולות satellite. ללא כיבים. ללא לימפדנופתיה. ממצאים מתאימים לתגובת מגע.
סיכום
מתאים ל-בלניטיס.
הוסבר כי בלניטיס היא דלקת של עטרת הפין הנגרמת לרוב מזיהום פטרייתי או חיידקי. הטיפול כולל קרם אנטי-פטרייתי או אנטיביוטי מקומי בהתאם לגורם, שמירה על היגיינה מתאימה, ובירור סוכרת במקרים חוזרים.
המלצות
בירור
-בירור: בדיקת KOH (שריטה ישירה ומיקרוסקופיה) לשלילת פטרייה. במקרים חוזרים של זיהום פטרייתי או בחשד לסוכרת יש לבדוק HbA1c וגלוקוז בצום. בחשיפה מינית לא מוגנת יש לבצע בירור למחלות מין כולל VDRL, HIV, HBsAg. במידה ואין שיפור תוך ארבעה שבועות או בחשד לממאירות - מומלץ לבצע ביופסיה מגבול הנגע.
טיפול
-טיפול בזיהום פטרייתי (Candida): מריחת קרם קלוטרימזול (Clotrimazole, שם מסחרי Lotremin) 1% פעמיים ביום למשך שבועיים. חלופה: קרם מיקונזול (Miconazole) 2% פעמיים ביום. במקרים חוזרים או נרחבים: פלוקונזול (Fluconazole, שם מסחרי Diflucan) במינון 150 מ"ג מנה בודדת דרך הפה. מומלץ לטפל גם בבת/בן זוג אם סימפטומטיים.
-טיפול בזיהום חיידקי: מריחת משחת מופירוצין (Mupirocin, שם מסחרי Bactroban) 2% שלוש פעמים ביום למשך שבוע. חלופה: קרם חומצה פוסידית (חומצה פוסידית, שם מסחרי Fucidin) 2% שלוש פעמים ביום. בזיהום נרחב או בנוכחות צלוליטיס: אוגמנטין (Augmentin) 875/125 מ"ג פעמיים ביום למשך שבוע דרך הפה.
-טיפול בבלניטיס דלקתית (פסוריאזיס, דרמטיטיס ממגע): מריחת קרם הידרוקורטיזון (Hydrocortisone) 1% פעמיים ביום לתקופה קצרה של שבוע-שבועיים. לטיפול ממושך יש להעדיף משחת טקרולימוס (Tacrolimus, שם מסחרי Protopic) 0.1% פעמיים ביום, שאינה גורמת לאטרופיה. חשוב להפסיק חשיפה לחומרים מגרים ולעבור לסבון עדין.
-טיפול בליכן סקלרוזוס (Lichen Sclerosus / Balanitis Xerotica Obliterans - BXO): מריחת קרם קלובטזול (Clobetasol, שם מסחרי Dermovate) 0.05% פעם ביום למשך שישה שבועות, ואז ירידה הדרגתית לפעמיים בשבוע כטיפול אחזקה. נדרש מעקב שנתי לנוכח סיכון של 5-8% להתפתחות SCC. ברית מילה מהווה טיפול דפיניטיבי ב-phimosis הקשור ל-BXO.
-טיפול ב-Zoon balanitis (Balanitis Circumscripta Plasmacellularis): מריחת משחת טקרולימוס (Tacrolimus, שם מסחרי Protopic) 0.1% פעמיים ביום. ברית מילה מביאה לריפוי ביותר מ-90% מהמקרים. חשוב לבצע ביופסיה לאישור האבחנה ולשלילת שינויים ממאירים.
-מניעה: שטיפה יומית עדינה ללא סבון חריף, ייבוש היטב לאחר רחצה, שימוש בקונדום, ואיזון סוכרת.
מעקב
-מעקב בעוד שבועיים להערכת תגובה לטיפול. בהעדר שיפור מומלץ לשקול ביופסיה אבחנתית מגבול הנגע.
מרשם
-Topical CLOTRIMAZOLE 1% Cream (Lotremin) x2/d x 14 days - 1OP
-Topical MICONAZOLE 2% Cream x2/d x 14 days - 1OP
-Oral FLUCONAZOLE (Diflucan) 150mg Single dose - 1OP
-Topical MUPIROCIN 2% Ointment (Bactroban) x3/d x 7 days - 1OP
-Topical FUSIDIC ACID 2% Cream (Fucidin) x3/d x 7 days - 1OP
-Topical HYDROCORTISONE 1% Cream x2/d x 14 days - 1OP
-Topical TACROLIMUS 0.1% Ointment (Protopic) x2/d - 1OP
-Topical CLOBETASOL 0.05% Cream (Dermovate) x1/d x 6 weeks then taper - 1OP
מקורות (3)
- Edwards SK et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS. 2014;25(9):615-626. . . DOI: 10.1177/0956462414533099. PMID: 24616117
- Wray AA et al. Balanitis. StatPearls Publishing. 2024 (Updated Jan 2024). . . PMID: 30521262
- Lisboa C et al. Infectious balanoposthitis: management, clinical and laboratory features. Int J Dermatol. 2009;48(2):121-124. . . DOI: 10.1111/j.1365-4632.2009.03966.x. PMID: 19200184
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).