היסטיוציטוזיס, LCH, Langerhans Cell Histiocytosis, JXG, Rosai-Dorfman, ECD, CD1a, S100, ילדים, histiocytosis
מבוא
קבוצת מחלות המאופיינת בהצטברות פתולוגית של תאים היסטיוציטיים ברקמות. כוללת מספר תת-סוגים:
• Langerhans Cell Histiocytosis (LCH) - היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס. כולל: מחלת Letterer-Siwe (מפושטת, תינוקות), מחלת Hand-Schüller-Christian (טריאדה קלאסית: נגעי עצם, אקסופתלמוס, diabetes insipidus), ו-Eosinophilic Granuloma (נגע בודד בעצם).
• Juvenile Xanthogranuloma (JXG) - גרנולומה קסנתומטוזית של הילדות. שכיח בתינוקות וילדים. נודולות צהבהבות שנרגעות ספונטנית.
• Rosai-Dorfman Disease - (Sinus Histiocytosis with Massive Lymphadenopathy) לימפאדנופתיה מסיבית עם מעורבות עורית ב-10% מהמקרים.
• Erdheim-Chester Disease (ECD) - היסטיוציטוזיס של תאים שאינם Langerhans. מעורבות רב-מערכתית (עצמות ארוכות, רטרופריטונאום, עור).
• Indeterminate Cell Histiocytosis - ביטוי עורי דומה ל-היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) אך ללא Birbeck granules.
• Xanthoma Disseminatum - קסנתומה מפושטת עם diabetes insipidus.
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 91): LCH: מוטציית מוטציית בי-ראף (BRAF) V600E ב-50-60% מהמקרים. מעכבי BRAF (Vemurafenib) ו-MEK (Trametinib): יעילים ב-LCH עם מוטציית BRAF עמידה לטיפול קונבנציונלי. זמינים בישראל (off-label ל-LCH).
אבחנה מבדלת:
•סרקואידוזיס (Sarcoidosis): גרנולומות ללא תאי לנגרהנס, מעורבות ריאתית, אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) מוגבר
•לימפומה עורית (Cutaneous Lymphoma): נודולים או טלאים עוריים, ביופסיה עם אטיפיה לימפוציטית
•קסנתומה מפושטת (Xanthoma Disseminatum): פפולות צהובות-חומות מרובות, normolipidemic, תאי קצף
•מסטוציטוזיס (Mastocytosis): כתמים חומים עם סימן דריאה (Darier sign), תאי פיטום בביופסיה
אנמנזה
פניה בשל פפולות, נודולים או פלאקים בעור.
הופעה ומהלך: משך: שבועות-חודשים. צבע: אדמדם, חום, צהבהב (בהתאם לסוג). מיקום: היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) - scalp, קפלים, פריאנלי. גרנולומה קסנתומטוזית של הילדות (JXG) - פנים, גפיים, גו. Rosai-Dorfman - כל מיקום.
תסמינים מקומיים: גרד (אפשרי ב-LCH), כאב מקומי.
טריגרים והקשרים: ללא טריגר ברור.
תסמינים מערכתיים: חום, ירידה במשקל, עייפות (LCH, מחלת ארדהיים-צ'סטר (ECD)). לימפאדנופתיה (Rosai-Dorfman). Diabetes insipidus (LCH, ECD). כאבי עצמות (LCH, ECD). הפטוספלנומגליה (LCH). סימנים ריאתיים (LCH - pneumothorax ספונטני).
חשיפה: גיל הופעה, היסטוריה משפחתית, עישון (LCH ריאתי).
בירור קודם: ביופסיה, immunohistochemistry, מוטציית בי-ראף (BRAF) V600E.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) (Langerhans Cell Histiocytosis)
-פפולות ונודולות אדמדמות עד חומות, לעתים כיביות, ב-scalp, קפלים (axillary, inguinal) ופריאנלי. ב-scalp נגעים דמויי seborrheic dermatitis עמידים. פטכיות ופורפורה אפשריים.
גרנולומה קסנתומטוזית של הילדות (JXG) (Juvenile Xanthogranuloma)
-נודול בודדת או מספר נודולות צהבהבות-כתומות, firm, 0.5-2 ס"מ. סימן דארייה שלילי (Darier sign) (בניגוד למסטוציטוזיס).
Rosai-Dorfman
-פפולות, נודולות או פלאקים אדמדמים-חומים. לימפאדנופתיה צווארית מסיבית (bilateral).
מחלת ארדהיים-צ'סטר (ECD) (Erdheim-Chester Disease)
-קסנתלזמה, פפולות צהבהבות פריאורביטליות.
סיכום
מתאים ל-Histiocytosis.
הוסבר כי מדובר בקבוצת מחלות הדורשת בירור היסטולוגי מלא ובירור מערכתי.
המלצות
בירור
-ביופסיה מעור + אימונוהיסטוכימיה (IHC) panel: CD1a, S100, CD68, CD207 (Langerin)
-בדיקת מוטציית מוטציית בי-ראף (BRAF) V600E (חיובית ב-50-60% מ-היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) ו-מחלת ארדהיים-צ'סטר (ECD))
-במקרה של ספירת דם (CBC) עם דיפרנציאל, LFTs, תפקודי כליות, שקיעת דם
-במקרה של Skeletal survey / PET-CT (נגעי עצם)
-בדיקות הורמונליות: הורמון אנטי-דיורטי (ADH), הורמון מעורר בלוטת התריס (TSH), cortisol, הורמון גדילה (GH) (diabetes insipidus)
-במקרה של טומוגרפיה ממוחשבת (CT) חזה (היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) ריאתי)
-במקרה של דימות תהודה מגנטית (MRI) מוח + היפופיזה (אם חשד ל-סוכרת תפלה (DI))
-בדיקת עיניים (גרנולומה קסנתומטוזית של הילדות (JXG) - מעורבות עינית)
טיפול
-במקרה של גרנולומה קסנתומטוזית של הילדות (JXG) בודד - מעקב בלבד, רוב הנגעים נרגעים ספונטנית תוך 1-5 שנים
-במקרה של היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) עורי בודד - כריתה / סטרואידים טופיקליים / פסורלן ואולטרה-סגול (PUVA)
-במקרה של היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) מפושט - כימותרפיה (Vinblastine + Prednisone), מוטציית בי-ראף (BRAF) inhibitors (Vemurafenib) אם BRAF+
-במקרה של מחלת ארדהיים-צ'סטר (ECD) - מוטציית בי-ראף (BRAF) inhibitors (Vemurafenib/Dabrafenib) = first-line ב-BRAF+. Interferon-alpha. Cladribine
-במקרה של Rosai-Dorfman עורי - כריתה, סטרואידים, מעקב. עמיד - Cladribine / Thalidomide
-במקרה של Xanthoma Disseminatum - Cladribine, Cyclophosphamide
מעקב
-מעקב כל 3-6 חודשים - בדיקה גופנית, ספירת דם (CBC), LFTs
-מעקב הדמיה שנתי (PET-CT / skeletal survey)
-ניטור תפקודי היפופיזה שנתי (סיכון ל-diabetes insipidus)
-במקרה של גרנולומה קסנתומטוזית של הילדות (JXG) - מעקב עיניים (iris involvement)
מרשם
-Topical CLOBETASOL (Dermovate) 0.05% Crm x2/d (LCH cutaneous) - 1OP
-Topical TACROLIMUS (Protopic) 0.1% Oint x2/d (LCH cutaneous) - 1OP
-PO PREDNISONE 40 mg x1/d for 5 days (if severe) - 1OP
מקורות (3)
- Emile JF, Abla O, Fraitag S, et al.. Revised Classification of Histiocytoses and Neoplasms of the Macrophage-Dendritic Cell Lineages. Blood. 2016. DOI: 10.1182/blood-2016-01-690636. PMID: 27325104
- Allen CE, Merad M, McClain KL. Langerhans Cell Histiocytosis. N Engl J Med. 2018. DOI: 10.1056/NEJMra1607548. PMID: 30021093
- Diamond EL, Dagna L, Hyman DM, et al.. Erdheim-Chester Disease: Consensus Recommendations for Evaluation, Diagnosis, and Treatment. Blood. 2014. DOI: 10.1182/blood-2014-03-561381. PMID: 24850756
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il