גושים ברגליים, EN, erythema nodosum, פניקוליטיס, גושים אדומים, כאב, סטרפטוקוק, סרקואיד, IBD, שוקיים
מבוא
אריתמה נודוזום (Erythema Nodosum) - פאניקוליטיס ספטלית (ללא ואסקוליטיס). מתבטא בנודולים אריתמיים רגישים בשוקיים. שכיח בנשים צעירות (20-30). מהלך: לרוב חולף ספונטנית תוך 3-6 שבועות. ריפוי ללא צלקות (אבולוציה דמוית-חבורה).
אטיולוגיות עיקריות:
• אידיופתי (55%)
• זיהומים: סטרפטוקוק, שחפת (TB), Yersinia
• סרקואידוזיס
• מחלת מעי דלקתית (IBD)
• תרופות: גלולות למניעת הריון (OCP), סולפונמידים, Bromides, Iodides
• הריון
אבחנה מבדלת:
•Erythema induratum (Bazin): נודולים בשוקיים אחוריים, כיבים, קשר ל-TB
•Pancreatic panniculitis: נודולים כואבים מפושטים, אמילזה/ליפאזה גבוהים
•Lupus panniculitis: נודולים עמוקים עם אטרופיה, אימונופלואורסצנציה ישירה (DIF) חיובי
•פוליארטריטיס נודוזה (PAN): נודולים לאורך כלי דם, livedo, כאב
•צלוליטיס (Cellulitis): אריתמה חמה בודדת, חום, לויקוציטוזיס
אנמנזה
הופעה ומהלך: פניה בשל הופעת נגעים כואבים ובולטים בשוקיים. הנגעים הופיעו לפני מספר ימים באופן חד, תחילה בשוק אחד ולאחר מכן דו-צדדית.
תסמינים מקומיים: כאב מקומי ורגישות מובהקת בנגעים.
טריגרים והקשרים: קדמה מחלה בדרכי הנשימה העליונות/כאב גרון כשבוע-שבועיים קודם לכן.
תסמינים מערכתיים: מדווח על חום וכאבי פרקים. ללא שלשולים או כאבי בטן (לשלילת מחלת מעי דלקתית (IBD)), ללא שיעול כרוני (לשלילת שחפת (TB) וסרקואידוזיס).
חשיפה: ללא שימוש בגלולות למניעת הריון (OCP), ללא שינוי תרופתי אחר, ללא הריון נוכחי.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
בשוקיים דו-צדדית - נודולים אריתמיים תת-עוריים רגישים למגע, ללא כיב, בקוטר 2-5 ס"מ. ללא פלוקטואנציה. ללא לימפדנופתיה. ללא ארתרלגיה.
סיכום
מתאים ל-Erythema Nodosum.
המלצות
בירור
-בירור אטיולוגי: ס"ד, שקיעת דם, חלבון תגובתי סי (CRP), כימיה כולל תפקודי כבד, נוגדנים אנטי-סטרפטוליזין (ASLO), משטח גרון, צל"ח, פרפנילנדיאמין (PPD)/QuantiFERON, בדיקת הריון (bHCG). בחשד לסרקואידוזיס: רמות אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE), סידן. בתסמינים גסטרואינטסטינליים: הפניה לגסטרו לשלילת מחלת מעי דלקתית (IBD).
-בדיקת צואה (Calprotectin) אם יש תסמינים של מערכת העיכול - לשלילת מחלת מעי דלקתית (IBD).
טיפול
-טיפול: מנוחה, הרמת רגליים, NSAIDs (Ibuprofen במינון 400 מ"ג 3 פעמים ביום או Naproxen במינון 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 2-4 שבועות). גרביים אלסטיות.
-טיפול ב-תמיסת יוד אשלגן רוויה (SSKI) (Potassium Iodide): מתן הדרגתי, 5 טיפות 3 פעמים ביום, עלייה ב-1 טיפה ליום עד 15 טיפות 3 פעמים ביום. לדלל בחלב/מיץ. התווית נגד: מחלת תירואיד.
-קולכיצין (Colchicine) במינון 0.5 מ"ג פעמיים ביום: חלופה יעילה, במיוחד ב-אריתמה נודוזום (EN) חוזר.
-שחפת: אם QuantiFERON/פרפנילנדיאמין (PPD) חיובי, הפניה לטיפול ב-latent שחפת (TB) לפני שימוש בסטרואידים. סטרואידים סיסטמיים: רק לאחר שלילת זיהום ושחפת - Prednisone במינון 0.5 מ"ג לק"ג ליום למשך שבועיים עם הפחתה הדרגתית.
-טיפול בגורם הבסיסי: אנטיביוטיקה לסטרפטוקוקוס, הפסקת גלולות למניעת הריון (OCP), טיפול ב-מחלת מעי דלקתית (IBD) או סרקואידוזיס.
מעקב
-מעקב בעוד חודש עם תוצאות בירור.
מרשם
-PO IBUPROFEN (Nurofen) 400 mg x3/d for 2-4 weeks - 1OP
-PO POTASSIUM IODIDE (SSKI) Sol 5-15 drops x3/d (escalating dose) - 1OP
-PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d (recurrent EN) - 1OP
מקורות (3)
- Panniculitis. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 100.. . 2024
- Erythema Nodosum and other Panniculitides. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
- Sutra-Loubet C, Carlotti A, Guillemette J, Wallach D. Neutrophilic panniculitis. J Am Acad Dermatol. 2004. DOI: 10.1016/j.jaad.2003.10.006. PMID: 14726888
מאמרים קשורים
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il