הקדמה
אלופציה לא-צלקתית (Non-Scarring Alopecia) מהווה את הקבוצה הגדולה והשכיחה ביותר של הפרעות נשירת שיער. בניגוד לאלופציות צלקתיות, בהן נהרס זקיק השיער באופן בלתי-הפיך, באלופציות לא-צלקתיות הזקיק נשמר ופוטנציאל הצמיחה מחדש קיים. ההבחנה הקלינית בין הסוגים השונים חיונית לניהול טיפולי מיטבי.
אלופציה אנדרוגנטית (AGA)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה
AGA היא הסיבה השכיחה ביותר לנשירת שיער בשני המינים. בגברים השכיחות עולה עם הגיל - 30% בגיל 30, 50% בגיל 50. בנשים, השכיחות עולה משמעותית לאחר המנופאוזה ומגיעה ל-40%.
המנגנון מערב את ההורמון Dihydrotestosterone (DHT) הנוצר מ-Testosterone על ידי האנזים 5-alpha reductase type II. DHT נקשר ל-Androgen Receptor בזקיק השיער וגורם ל-miniaturization הדרגתי - קיצור שלב ה-Anagen, ירידה בקוטר השיער והפיכת שיער Terminal ל-Vellus.
דפוס קליני
| פרמטר | גברים (MPHL) | נשים (FPHL) |
|---|---|---|
| סיווג | Hamilton-Norwood I-VII | Ludwig I-III / Sinclair 1-5 |
| דפוס | נסיגה ביטמפורלית + vertex | הידלדלות דיפוזית עם שימור Frontal hairline |
| גיל התחלה | 20-30 | 30-40 (או פוסט-מנופאוזה) |
| בדיקת מעבדה | לא נדרשת בד"כ | Ferritin, TSH, DHEAS, Testosterone חופשי |
דרמוסקופיה
- Hair diameter diversity - שונות בקוטר שערות (>20%) - סימן מוקדם ועיקרי
- Yellow dots - פתחי זקיקים ריקים
- Peripilar sign - הילה חומה סביב הזקיק (סימן לדלקת)
- Vellus hairs - שערות דקות וקצרות
טיפול
גברים:
- Minoxidil 5% topical - פעמיים ביום, מעודד צמיחה דרך אפקט vasodilatation ופתיחת ערוצי אשלגן. תגובה מיטבית לאחר 4-6 חודשים
- Finasteride 1mg PO - מעכב 5-alpha reductase type II, מפחית DHT בסרום ב-70%. תופעות לוואי מיניות ב-2-4%
- Dutasteride 0.5mg PO - מעכב type I+II, יעיל יותר מ-Finasteride (off-label ל-AGA)
- Oral Minoxidil low-dose (2.5-5mg) - עולה בשימוש, יעילות טובה עם profiling קרדיאלי
נשים:
- Minoxidil 2-5% topical - קו ראשון, 5% יעיל יותר אך יותר hypertrichosis פנים
- Oral Minoxidil (0.625-2.5mg) - חלופה נוחה, דורש מעקב לחץ דם ובצקת
- Spironolactone 100-200mg - אנטי-אנדרוגן, קו שני בנשים (אסור בהריון)
- PRP (Platelet-Rich Plasma) - עדויות הולכות וגדלות ליעילות כטיפול משלים
אלופציה ארטה (Alopecia Areata)
פתוגנזה
אלופציה ארטה (AA) היא מחלה אוטואימונית של זקיק השיער. הפתוגנזה כוללת קריסת ה-Immune Privilege של זקיק השיער ב-Anagen, חשיפת אוטואנטיגנים (melanocyte-associated) ותקיפה על ידי CD8+ NKG2D+ T-cells. מסלול IFN-gamma/JAK-STAT הוא מרכזי בפתוגנזה ומהווה מטרה טיפולית.
מאפיינים קליניים
- AA patchy - כתמים עגולים אחד או יותר, חלקים ללא שיער
- Alopecia Totalis - אובדן כל שיער הקרקפת
- Alopecia Universalis - אובדן כל שיער הגוף
- Ophiasis pattern - נשירה באזור אוקסיפיטלי וטמפורלי - פרוגנוזה גרועה יותר
- Exclamation mark hairs - שערות קצרות שנעשות דקות בבסיסן - סימן פתוגנומוני
גורמי פרוגנוזה שלילית
- גיל התחלה צעיר (<10)
- משך מחלה >1 שנה
- דפוס Ophiasis
- מעורבות ציפורניים (pitting, trachyonychia)
- מחלות אוטואימוניות נלוות (תירואיד, ויטיליגו)
- היסטוריה משפחתית
טיפול
| חומרה | טיפול | הערות |
|---|---|---|
| Patchy מוגבל (<50%) | סטרואידים intralesional (Triamcinolone 5-10 mg/mL) | הזרקות כל 4-6 שבועות |
| Patchy מוגבל | סטרואידים מקומיים חזקים (Clobetasol) | יומית, 3 חודשים |
| Patchy מוגבל | Minoxidil 5% | משלים, לא כמונותרפיה |
| נרחב (>50%) / AT / AU | Baricitinib (JAK1/2 inhibitor) 2-4mg PO | FDA-approved, תגובה ב-35-40% |
| נרחב (>50%) / AT / AU | Ritlecitinib (JAK3/TEC inhibitor) 50mg PO | FDA-approved, profil בטיחות טוב |
| נרחב - ילדים >12 | Ritlecitinib 50mg PO | מאושר מגיל 12 |
| Contact immunotherapy | DPCP / SADBE | תגובה ב-30-50%, זמין במרכזים מנוסים |
Telogen Effluvium (TE)
מנגנון
TE מתרחש כאשר אחוז גבוה באופן חריג של זקיקי שיער עובר בו-זמנית משלב Anagen ל-Telogen. בדרך כלל 5-10% מהשערות בשלב Telogen; ב-TE, 25-50% עוברים ל-Telogen, מה שמוביל לנשירה דיפוזית 2-4 חודשים לאחר הטריגר.
טריגרים שכיחים
- פיזיולוגיים: לידה (postpartum TE), ניתוח גדול, מחלה חריפה (כולל COVID-19)
- תרופתיים: Retinoids, נוגדי קרישה (Heparin), Beta-blockers, ACE inhibitors, Lithium
- תזונתיים: מחסור בברזל (Ferritin <40), חלבון, אבץ, ויטמין D, ביוטין
- אנדוקריניים: היפו/היפר-תירואידיזם
- פסיכולוגיים: סטרס פיזי או רגשי משמעותי
אבחנה
- היסטוריה של טריגר 2-4 חודשים לפני תחילת הנשירה
- Pull test חיובי (>6 שערות Telogen ב-pull) - דיפוזי
- Wash test - >100 שערות בשטיפה
- מעבדה: CBC, Ferritin, TSH, ויטמין D, אבץ
- דרמוסקופיה: שערות תקינות בקוטר אחיד, ללא miniaturization
טיפול
- זיהוי ותיקון הטריגר - חיוני ומספיק ברוב המקרים
- השלמת חסרים - ברזל (Ferritin מטרה >70), ויטמין D (מטרה >40)
- הרגעת המטופל - TE אקוטי חולף ספונטנית תוך 6-12 חודשים
- Chronic TE (>6 חודשים) - שכיח בנשים בגיל העמידה, מהלך תנודתי, פרוגנוזה טובה
אלופציית מתיחה (Traction Alopecia)
אלופציית מתיחה נגרמת ממתיחה כרונית של השיער עקב תסרוקות הדוקות (קוקו, צמות, תוספות שיער). שכיחה במיוחד בנשים ממוצא אפריקאי. הנשירה מופיעה בדרך כלל ב-Frontotemporal hairline ומלווה ב-Fringe sign (שימור שערות Vellus בקו השיער). בשלבים מוקדמים הפגיעה הפיכה; מתיחה מתמשכת גורמת לפיברוזיס ואלופציה צלקתית בלתי-הפיכה.
טיפול
- הפסקת המתיחה - הכרחי
- Minoxidil 5% topical - לעידוד צמיחה מחדש
- סטרואידים מקומיים - להפחתת דלקת בשלב הפעיל
- השתלת שיער - בצלקת קבועה שאינה מגיבה לטיפול
💡 פנינות קליניות
🇮🇱 שיקולים ייחודיים בישראל
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Olsen EA et al. Alopecia areata investigational assessment guidelines. J Am Acad Dermatol 2004;51:440-447.
- 2King B et al. Baricitinib in patients with alopecia areata. N Engl J Med 2022;386:1687-1699.
- 3Messenger AG et al. British Association of Dermatologists guidelines for management of alopecia areata. Br J Dermatol 2012;166:916-926.
- 4Piraccini BM, Alessandrini A. Androgenetic alopecia. G Ital Dermatol Venereol 2014;149:15-24.
- 5Kanti V et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32:11-22.
- 6Headington JT. Telogen effluvium: new concepts and review. Arch Dermatol 1993;129:356-363.
- 7Samrao A et al. Traction alopecia: a review of the literature. Br J Dermatol 2010;162:740-745.
- 8King B et al. Ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata. Lancet 2023;401:1518-1529.
- 9Adil A, Godwin M. The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2017;77:136-141.
- 10Malkud S. Telogen effluvium: a review. J Clin Diagn Res 2015;9:WE01-WE03.