הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור: טיפול בדרמטיטיס אטופית

סקירה כללית

דרמטיטיס אטופית (Atopic Dermatitis - AD) היא מחלת עור דלקתית כרונית בעלת מהלך התקפי, המאופיינת בגרד ושכיחה בעיקר בילדים (עד 20% מהילדים) אך קיימת גם במבוגרים (2-8%). למחלה פתוגנזה מורכבת הכוללת גורמים גנטיים, אימונולוגיים וסביבתיים, המובילים לפגיעה במחסום האפידרמלי ולדיסרגולציה חיסונית.

ההנחיות הישראליות פורסמו בספטמבר 2020 על ידי האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, בשיתוף המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית בישראל. ההנחיות נכתבו על ידי ועדה של מומחי עור מהמרכזים הרפואיים המובילים בארץ, בראשות פרופ' אמיליה חודק.

כ-60% מהחולים מפתחים את המחלה בשנה הראשונה לחיים, וכ-90% עד גיל 5. ברוב החולים המחלה תחלוף עד גיל ילדות מאוחרת, אך ב-10-30% היא ממשיכה להיות פעילה בבגרות. גורמי סיכון למהלך ארוך כוללים גיל התחלה מוקדם, הצגה קשה, סיפור משפחתי של AD וסנסיטיזציה מוקדמת לאלרגנים.

המחלה מלווה בתחלואה נלווית משמעותית: אסתמה (25.1%), קדחת השחת (34.4%), אלרגיה למזון (15.1%), וכן תחלואה פסיכולוגית כולל דיכאון, חרדה והפרעות שינה. זיהומי עור חוזרים שכיחים בשל פגיעה במחסום העורי ובמערכת החיסון המולדת.

נקודות מפתח קליניות

אבחנה

האבחנה היא קלינית - אין סמן מעבדתי ספציפי לדרמטיטיס אטופית. הביופסיה אינה נדרשת באופן שגרתי. הקריטריונים של ה-AAD (2003) הם הפרקטיים ביותר לשימוש קליני:

מאפיינים חיוניים (חייבים להיות נוכחים):

• גרד
• אקזמה (אקוטית, סאב-אקוטית, כרונית) עם מורפולוגיה אופיינית לגיל
• מהלך כרוני או חוזר ונשנה

מאפיינים חשובים התומכים באבחנה:

• גיל התחלה צעיר
• אטופיה - סיפור אישי או משפחתי, רמות IgE מוגברות
• יובש עור

מצבים שיש לשלול: Scabies, דרמטיטיס סבוריאית, דרמטיטיס ממגע, איכתיוזיס, לימפומה עורית מסוג T, פסוריאזיס, חסר חיסוני.

הערכת חומרה

מערכות דירוג עיקריות:

• SCORAD - ערך מעל 50 נחשב חמור, מתחת ל-25 קל
• EASI - מעריך סימני מחלה בלבד (ללא סימפטומים)
• POEM - מדד חומרה המדווח על ידי המטופל
• IGA - הערכה גלובלית ב-5 קטגוריות

בירור מעבדתי

• אין הצדקה לביצוע שגרתי של רמת Total IgE או אאוזינופילים בדם
• תבחיני מטלית - רק בחשד לדרמטיטיס אלרגית ממגע או מחלה שאינה מגיבה לטיפול
• תבחיני אלרגיה - רק בחשד ספציפי לאלרגיה מסוג Type I hypersensitivity
• בילדים: יש להיזהר מדיאטות קיצוניות שעלולות להוביל לחסרים תזונתיים

המלצות טיפוליות

טיפול בסיסי בעור - קו ראשון לכל דרגות החומרה

• רחצה: מקלחות קצרות (10-15 דקות), לא יותר מפעם ביום, עם תכשירים היפואלרגניים ב-pH 5-6. סיבון עדין ללא שפשוף חזק
• תכשירי לחות: מריחה לפחות פעמיים ביום, כאשר אחת המריחות היא לאחר רחצה. יש לבחור תכשירים נטולי בישום וחומרים משמרים. תכשירי לחות מפחיתים תדירות התלקחויות (steroid sparing effect) ומשפרים את התגובה לטיפול
• הימנעות מגירויים: בדים רכים (כותנה, משי), הימנעות מצמר ומנקים כימיים, שמירה על טמפרטורה נוחה ולחות מתאימה

טיפולים מקומיים אנטי-דלקתיים

קורטיקוסטרואידים מקומיים - הטיפול המרכזי:

• התאמת עוצמת התכשיר לאזור הגוף, גיל המטופל ודרגת החומרה
• בפנים וקפלים - עוצמה נמוכה עד בינונית בלבד
• תדירות: 1-2 פעמים ביום. הפסקה הדרגתית למניעת rebound
• Finger Tip Unit (FTU) ככלי להנחיית כמות המריחה
• יש לטפל בתופעת Steroid Phobia באמצעות חינוך והסברה

מעכבי Calcineurin מקומיים (TCI):

• Tacrolimus (Protopic) 0.03% מגיל שנתיים, 0.1% מגיל 16
• Pimecrolimus (Elidel) מגיל 3 חודשים
• חלופה מצוינת לסטרואידים באזורים רגישים (פנים, עפעפיים, גניטליה, קפלים)
• מריחה פעמיים ביום. תחושת צריבה שכיחה בימים הראשונים ונעלמת

טיפול פרואקטיבי:

• מריחת סטרואידים או TCI 2-3 פעמים בשבוע באזורים הנוטים להתלקחות
• מפחית משמעותית תדירות התלקחויות וצריכת סטרואידים כוללת
• מוכח כיעיל ובטוח לטווח ארוך

פוטותרפיה

• NB-UVB (311 ננומטר) - הטיפול המועדף, 3-5 פעמים בשבוע
• מומלצת למחלה בינונית עד קשה שאינה מגיבה לטיפול מקומי
• בטוחה בהריון ובהנקה

טיפולים סיסטמיים קונבנציונליים

Cyclosporine - הטיפול הסיסטמי הקונבנציונלי המועדף:

• מינון 3-5 מ"ג/ק"ג/יום, תגובה מהירה תוך 2-6 שבועות
• מוגבל ל-1-2 שנות טיפול בשל נפרוטוקסיציות
• ניטור: לחץ דם ותפקודי כליות כל 4-8 שבועות

Methotrexate - מינון 7.5-25 מ"ג/שבוע, תוספת חומצה פולית. תגובה איטית (8-12 שבועות)

Mycophenolate Mofetil (Cellcept) - מינון 1-3 גרם/יום, שימוש Off-label

Azathioprine (Imuran) - מינון 1-3 מ"ג/ק"ג/יום, בדיקת TPMT חובה לפני תחילת טיפול

טיפולים ביולוגיים

Dupilumab (Dupixent) - anti-IL-4Rα:

• אושר לדרמטיטיס אטופית בינונית עד קשה
• מנת העמסה 600 מ"ג SC, ולאחר מכן 300 מ"ג כל שבועיים
• שיפור של 75% ומעלה ב-EASI ביותר מ-50% מהמטופלים
• פרופיל בטיחות מצוין - אין צורך במעקב מעבדתי שגרתי
• תופעת לוואי עיקרית: דלקת עיניים (conjunctivitis)

מעקב

• הערכה קלינית סדירה כל 2-4 שבועות בהתלקחות, כל 1-3 חודשים ברמיסיה
• ניטור מעבדתי בהתאם לטיפול הסיסטמי הספציפי
• אנמנזה מכוונת לתחלואה נלווית: אסתמה, אלרגיות מזון, דיכאון וחרדה
• חינוך המטופל ומשפחתו לחשיבות הטיפול הבסיסי בלחות כ"אורח חיים נכון"
• הימנעות מסטרואידים סיסטמיים - אינם מומלצים ב-AD בשל rebound צפוי

מקור

הנחיות לטיפול בדלקת עור אטופית. האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל. ספטמבר 2020. עורכות: פרופ' אמיליה חודק, ד"ר יעל לשם.