הקדמה
דרמטיטיס אטופית (AD) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בגרד עז, נגעים אקזמטיים ומהלך של התלקחויות והפוגות. זוהי המחלה הדלקתית השכיחה ביותר של העור עם השפעה משמעותית על איכות החיים.
אפידמיולוגיה
שכיחות המחלה עלתה באופן משמעותי בעשורים האחרונים, במיוחד במדינות מתועשות. השכיחות מגיעה עד 20% בילדים ועד 10% במבוגרים. ב-60% מהמקרים המחלה מתחילה בשנת החיים הראשונה.
פתופיזיולוגיה
הפתוגנזה של AD מורכבת ומשלבת מספר מנגנונים:
דיספונקציה של מחסום העור
- מוטציות ב-Filaggrin (FLG) - הגורם הגנטי המשמעותי ביותר
- ירידה בסרמידים ושומנים בין-תאיים
- עלייה ב-TEWL (Trans-Epidermal Water Loss)
- פגיעה ב-Tight Junctions
חוסר ויסות חיסוני
- דומיננטיות של תגובה חיסונית מסוג Th2
- עלייה ב-IL-4, IL-13, IL-31, TSLP
- הפעלת IgE ותאי פיטום
- בשלב כרוני - מעורבות Th1 ו-Th22
מיקרוביום
- קולוניזציה מוגברת של Staphylococcus aureus
- ירידה במגוון המיקרוביאלי
- הפרשת סופר-אנטיגנים ואנזימים פרוטאוליטיים
אבחנה
האבחנה קלינית ומבוססת על הקריטריונים של Hanifin & Rajka או הקריטריונים הפשוטים של UK Working Party:
קריטריונים עיקריים
- גרד
- מורפולוגיה ופיזור אופייניים לגיל
- מהלך כרוני או חוזר
- היסטוריה אישית או משפחתית של אטופיה
הערכת חומרה
- SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis)
- EASI (Eczema Area and Severity Index)
- IGA (Investigator Global Assessment)
- DLQI / CDLQI למדידת איכות חיים
💊 טיפול
שלב 1: טיפול בסיסי (כל חולי AD)
לחות - emollients לפחות פעמיים ביום
הימנעות מגירויים ואלרגנים ידועים
רחצה מתאימה - מים פושרים, סבונים עדינים
שלב 2: טיפול מקומי (AD קל-בינוני)
סטרואידים מקומיים - עמוד התווך של הטיפול
Tacrolimus / Pimecrolimus (TCI)
Crisaborole (PDE4 inhibitor)
Ruxolitinib cream (JAK inhibitor מקומי)
טיפול Proactive - מניעתי 2 פעמים בשבוע
שלב 3: פוטותרפיה (AD בינוני)
NB-UVB - הטיפול המועדף
UVA1 להתלקחויות חריפות
שלב 4: טיפול סיסטמי (AD בינוני-קשה)
#### ביולוגיים
Dupilumab (Dupixent) - anti-IL-4Rα, הביולוגי הראשון ל-AD. יעילות גבוהה ופרופיל בטיחות טוב. מגיל 6 חודשים.
Tralokinumab (Adbry) - anti-IL-13. מאושר למבוגרים.
Lebrikizumab - anti-IL-13. מאושר מ-2024.
#### מעכבי JAK
Upadacitinib (Rinvoq) - JAK1 selective. יעילות גבוהה מאוד, תגובה מהירה.
Abrocitinib (Cibinqo) - JAK1 selective. פרופיל דומה ל-Upadacitinib.
Baricitinib (Olumiant) - JAK1/2. מאושר באירופה.
#### אימונוסופרסיביים קלאסיים
Cyclosporine - שימוש קצר-טווח
Methotrexate - off-label
Azathioprine - off-label
Mycophenolate Mofetil - off-label
סטטוס בסל הבריאות הישראלי
| תרופה | סטטוס בסל | תנאים / הגבלות |
|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent) | בסל עם הגבלות | כישלון טיפול סיסטמי קודם + EASI ≥ 16, מגיל 6 |
| Tralokinumab (Adbry) | בסל עם הגבלות | מבוגרים, כישלון סיסטמי קודם |
| Upadacitinib (Rinvoq) | בסל עם הגבלות | כישלון ביולוגי או אי-התאמה לביולוגי |
| Abrocitinib (Cibinqo) | בסל עם הגבלות | כישלון ביולוגי או אי-התאמה לביולוגי |
| Cyclosporine | בסל ללא הגבלות | - |
| Tacrolimus / Pimecrolimus | בסל ללא הגבלות | - |
טבלת השוואה: ביולוגיים ומעכבי JAK ב-AD
| פרמטר | Dupilumab | Tralokinumab | Upadacitinib | Abrocitinib |
|---|---|---|---|---|
| מנגנון | Anti-IL-4Rα | Anti-IL-13 | JAK1 inhibitor | JAK1 inhibitor |
| דרך מתן | SC q2w | SC q2w | PO daily | PO daily |
| EASI-75 בשבוע 16 | ~70% | ~56% | ~70-80% | ~63% |
| גיל מינימלי | 6 חודשים | 18 | 12 | 12 |
| תופעות עיקריות | דלקת עיניים, תגובה באתר ההזרקה | דלקת עיניים, זיהומי דרכי נשימה עליונות | זיהומים, אקנה, CPK, PE/DVT | בחילה, כאבי ראש, PE/DVT |
| מהירות תגובה | 4-8 שבועות | 4-8 שבועות | 1-2 שבועות | 1-2 שבועות |
| ניטור מעבדתי | לא נדרש שגרתי | לא נדרש שגרתי | CBC, LFT, Lipids, CK | CBC, LFT, Lipids |
דרמוסקופיה
ממצאים דרמוסקופיים ב-AD אינם ספציפיים אך יכולים לסייע באבחנה מבדלת:
- כלי דם נקודתיים (dotted vessels) - ממצא שכיח בנגעי AD פעילים
- קשקשים צהובבהים - בשלב התת-אקוטי
- אזורים חסרי מבנה צהובים-חומים - בנגעים כרוניים עם ליכניפיקציה
- היעדר ממצאים ספציפיים עוזר לשלול אבחנות מבדלות כגון פסוריאזיס (כלי דם בצורת נקודות אדומות על רקע אדום), דרמטופיטוזיס (קשקשים לבנים פריפריאליים), או Mycosis Fungoides (כלי דם ליניאריים לא סדירים)
💡 פנינות קליניות (Clinical Pearls)
✦במרפאה, מטופלים רבים מדווחים שהלחות "לא עוזרת" - לרוב הסיבה היא כמות לא מספקת. יש להדגיש: מבוגר צריך לצרוך 250-500 גרם קרם לחות בשבוע לטיפול יעיל. הדגמה במרפאה של כמות נכונה משנה ציות באופן דרמטי.
✦טריק מעשי: שיטת Soak and Seal - רחצה של 10-15 דקות, טפטוף עדין (לא ייבוש מלא), ומריחת קרם לחות תוך 3 דקות. זו הדרך היעילה ביותר לשיקום מחסום העור.
✦טעות שכיחה: הפסקת סטרואיד מקומי ברגע שהנגע "נרגע" - יש ליישם פרוטוקול Proactive: המשך מריחה 2 פעמים בשבוע על אזורים בעייתיים גם בהפוגה. מפחית התלקחויות ב-50%.
✦כדאי להמליץ למטופלים לרכוש מכשיר אדוואב של מים - הלבשה של בגדים לחים (Wet Wraps) מעל קרם סטרואידי בלילה מגבירה את חדירת התרופה ומפחיתה גרד, במיוחד בילדים עם התלקחויות קשות.
✦במרפאה, כשהמטופל מתלונן על גרד לילי - שאלו על טמפרטורת חדר השינה ועל סוג הבדים. מצעים מכותנה, טמפרטורה נמוכה (18-20°C) ומכנסיים ארוכים מכותנה יכולים לשפר משמעותית.
✦טריק מעשי: כשמטופל מסרב ל-Dupilumab בגלל "פחד מזריקות" - הציעו לבצע את ההזרקה הראשונה במרפאה, ושקלו הפניה לאחות מאמנת. רוב המטופלים מפתיעים את עצמם.
✦טעות שכיחה: מתן אנטיביוטיקה סיסטמית ל-AD "מזוהם" - לרוב מדובר בקולוניזציה ולא בזיהום. אמבטיות עם Bleach (חצי כוס לאמבטיה מלאה, 2 פעמים בשבוע) יעילות יותר ומונעות עמידות.
✦כדאי להמליץ על תיעוד צילומי - בקשו מהמטופל לצלם את אותם אזורים כל שבועיים. זה מסייע להערכת מגמה בביקור המעקב ומגביר ציות לטיפול.
★ מסרים עיקריים (Take-Home Messages)
- 1AD היא מחלה מולטיפקטוריאלית הדורשת גישה טיפולית הוליסטית
- 2לחות קבועה היא הבסיס לכל טיפול
- 3הביולוגיים ומעכבי JAK שינו את נוף הטיפול ב-AD בינוני-קשה
- 4טיפול Proactive עדיף על Reactive למניעת התלקחויות
- 5יש להעריך ולטפל בקומורבידיות - שינה, בריאות נפשית, מחלות אטופיות נלוות
📖 מקורות נבחרים
- 1Langan SM et al. Atopic dermatitis. Lancet 2020;396(10247):345-360.
- 2Simpson EL et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2016;375:2335-2348.
- 3Guttman-Yassky E et al. Upadacitinib plus topical corticosteroids in atopic dermatitis (Measure Up 1 and Measure Up 2). Lancet 2023;401:97-107.
- 4Wollenberg A et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema - part I and II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:1409-1431.
- 5Silverberg JI et al. Tralokinumab plus topical corticosteroids for the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis (ECZTRA 3). Lancet 2021;397:383-396.
- 6Paller AS et al. Efficacy and safety of dupilumab with concomitant topical corticosteroids in children 6 to 11 years old with severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2020;83:1282-1293.
- 7Beck LA et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med 2014;371:130-139.