הקדמה
זיהומים פטרייתיים שטחיים הם מהמחלות העוריות השכיחות ביותר בעולם, עם שכיחות גלובלית של כ-20-25% מהאוכלוסייה. הם נחלקים לשלוש קבוצות עיקריות: דרמטופיטוזיס (Dermatophytosis), זיהומי שמרים (Malassezia, Candida) וזיהומים פטרייתיים עמוקים. סקירה זו מתמקדת בשתי הקבוצות הראשונות.
הדרמטופיטים הם פטריות קרטינופיליות המתמחות בפירוק קרטין, ולכן תוקפות עור, שיער וציפורניים אך לא רירית.
אפידמיולוגיה
- Tinea pedis: הדרמטופיטוזיס השכיחה ביותר, כ-15-25% מהמבוגרים. שכיחה יותר בגברים, ספורטאים (Athlete's foot)
- Tinea corporis/cruris: כ-10-15% מהאוכלוסייה, שכיחות עולה באקלים חם ולח
- Tinea capitis: שכיחה בעיקר בילדים, במיוחד באוכלוסייה אפרו-אמריקאית. שכיחות עולה בישראל
- Pityriasis versicolor: 2-8% באוכלוסייה כללית, עד 50% באזורים טרופיים, גיל שיא 15-30
- Cutaneous candidiasis: שכיחה במיוחד בסוכרתיים, שמנים ומטופלים אנטיביוטיים
אטיולוגיה ופתוגנזה
דרמטופיטים
שלוש שושלות (genera) עיקריות:
Trichophyton:
- T. rubrum - השכיח ביותר בעולם; גורם ל-Tinea pedis, corporis, cruris, unguium
- T. mentagrophytes - שני בשכיחות; גורם לתגובה דלקתית חזקה יותר
- T. tonsurans - הגורם העיקרי ל-Tinea capitis בארה"ב וישראל
Microsporum:
- M. canis - מקור בחתולים/כלבים; Tinea capitis ו-corporis. פלואורסצנטי תחת Wood lamp
Epidermophyton:
- E. floccosum - Tinea cruris ו-pedis; אינו תוקף שיער
Malassezia (Pityriasis versicolor)
Malassezia הם שמרים ליפופיליים קומנסליים של העור. בתנאים מתאימים (חום, לחות, שומן) הם עוברים מצורת שמר (yeast) לצורת תפטית (hyphal) ופולשים לשכבת הקרנית. הפטרייה מייצרת חומצה אזלאית (azelaic acid) המעכבת מלנוגנזה, וגורמת להיפופיגמנטציה.
Candida
Candida albicans הוא שמר קומנסלי של רירית ועור. הפיכה לפתוגן בתנאים של לחות מוגזמת, פגיעה במחסום העור, דיכוי חיסוני, או שינוי בפלורה (אנטיביוטיקה).
אבחנה
בדיקות מעבדתיות
KOH (Potassium Hydroxide):
- גרידת עור / שיער / ציפורן ב-KOH 10-20%
- דרמטופיטים: hyphae מסועפות ומפוצלות (septate branching hyphae)
- Malassezia: "spaghetti and meatballs" - hyphae קצרות וכדוריות שמר
- Candida: pseudohyphae וכדוריות שמר budding
Wood Lamp (365nm UV):
- M. canis, M. audouinii: פלואורסצנציה ירוקה-צהובה
- T. tonsurans: אינו פלואורסצנטי (חשוב!)
- Pityriasis versicolor: פלואורסצנציה צהובה-כתומה
תרבית:
- Sabouraud Dextrose Agar (SDA) + Chloramphenicol + Cycloheximide
- זמן גידול: 2-4 שבועות לדרמטופיטים
- חיונית לזיהוי מין מדויק ב-Tinea capitis
> פרל קליני: ב-Tinea capitis שנגרמת על ידי T. tonsurans (השכיח בישראל), בדיקת Wood lamp שלילית! אין להסתמך על Wood lamp שלילי לשלילת Tinea capitis. תרבית ו/או KOH הם הכרחיים.
💊 טיפול
Tinea Pedis
Tinea Corporis / Cruris
Tinea Capitis (טיפול סיסטמי חובה!)
Pityriasis Versicolor
Cutaneous Candidiasis
פרל קליני: היפופיגמנטציה לאחר טיפול מוצלח ב-Pityriasis versicolor עלולה להימשך חודשים ואינה מעידה על כישלון טיפולי. יש להסביר למטופל שהפיגמנט ישוב בהדרגה, במיוחד עם חשיפה מבוקרת לשמש.
★ מסרים עיקריים
- 1KOH הוא הבדיקה הראשונה והמהירה ביותר - יש לבצע לפני תחילת טיפול אמפירי
- 2Tinea capitis מחייבת טיפול סיסטמי - טיפול מקומי בלבד הוא שגיאה
- 3Terbinafine יעיל נגד דרמטופיטים; Griseofulvin עדיף ל-Microsporum
- 4Pityriasis versicolor היא Malassezia (לא דרמטופיט) - הישנות שכיחה ודורשת טיפול מניעתי
- 5בכל זיהום פטרייתי כרוני/עמיד - יש לשלול סוכרת ודיכוי חיסוני
📖 מקורות נבחרים
- 1Havlickova B et al. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008;51(Suppl 4):2-15.
- 2Gupta AK et al. Dermatophytosis: the management of fungal infections. Skin Therapy Lett 2020;25(5):1-6.
- 3Fuller LC et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol 2014;171(3):454-463.
- 4Gupta AK, Foley KA. Antifungal treatment for pityriasis versicolor. J Fungi 2015;1(1):13-29.