שלב 1: Scarring לעומת Non-Scarring
ההבחנה הראשונית הקריטית בכל מקרה של נשירת שיער: האם יש אובדן Follicular ostia (שקעים זקיקיים)?
| פרמטר | Non-Scarring (לא צלקתית) | Scarring (צלקתית) |
|---|---|---|
| Follicular ostia | שמורים | נעדרים |
| הפיכות | פוטנציאלית הפיכה | בלתי הפיכה |
| דחיפות | בדרך כלל לא דחופה | דחופה - מניעת התקדמות |
| ביופסיה | לפי הצורך | כמעט תמיד נדרשת |
| דוגמאות | AGA, AA, TE | LPP, FFA, CCCA, DLE |
> כלל זהב: אם אין Follicular ostia באזור הנשירה - זו אלופציה צלקתית עד שהוכח אחרת. יש לבצע ביופסיה ולהתחיל טיפול מהר ככל האפשר.
---
שלב 2: סיווג דפוס הנשירה
דפוסי נשירה
| דפוס | אבחנות אפשריות |
|---|---|
| Diffuse (מפושט) | AGA (נשים), TE, Diffuse AA, אנמיה, תת-פעילות תריס |
| Patchy (טלאי) | AA, Tinea Capitis, Trichotillomania, Secondary Syphilis |
| Patterned (דפוסי) | AGA (גברים ונשים), FFA, Traction Alopecia |
| Marginal (שוליים) | FFA, Traction Alopecia, Ophiasis AA |
---
Non-Scarring Alopecia: אבחנות עיקריות
Androgenetic Alopecia (AGA)
הסיבה השכיחה ביותר לנשירת שיער. מנגנון: Miniaturization (התמעטות) של זקיקי שיער בהשפעת DHT.
גברים - Hamilton-Norwood Classification:
| דרגה | תיאור |
|---|---|
| I | Hairline תקין |
| II | נסיגה קלה ב-Temporal |
| III | נסיגה משמעותית ב-Temporal |
| III Vertex | הדלדלות ב-Crown |
| IV | נסיגה מתקדמת + הדלדלות Crown |
| V | מיזוג אזורי הנסיגה |
| VI-VII | Horseshoe pattern |
נשים - Ludwig Classification:
| דרגה | תיאור |
|---|---|
| I | הדלדלות קלה ב-Crown, Hairline שמור |
| II | הדלדלות בולטת, הרחבת Part line |
| III | הדלדלות קשה, שקיפות של הקרקפת |
טריכוסקופיה ב-AGA: Hair diameter diversity (מעל 20%), Yellow dots, Brown peripilar sign, Short vellus hairs.
Alopecia Areata (AA)
מחלה אוטואימונית המתקיפה זקיקי שיער.
| תת-סוג | תיאור | שכיחות |
|---|---|---|
| Patchy AA | טלאים חלקים בודדים או מרובים | הנפוץ ביותר |
| Alopecia Totalis (AT) | נשירה מלאה של שיער הקרקפת | 5-10% |
| Alopecia Universalis (AU) | נשירה מלאה של כל שיער הגוף | 1-2% |
| Ophiasis | רצועה אוקסיפיטלית וטמפורלית | פרוגנוזה גרועה יותר |
| Sisaipho (Ophiasis inversus) | נשירה מרכזית עם שימור פריפרי | נדיר |
טריכוסקופיה ב-AA: "Exclamation mark" hairs (3-4 מ"מ, עבים בקצה הדיסטלי), Yellow dots, Black dots, Short vellus hairs (סימן להתחדשות), Broken hairs.
סימני פרוגנוזה שלילית: Ophiasis, AT/AU, גיל התחלה לפני גיל 5, נשירת ציפורניים (Nail pitting), היסטוריה משפחתית, מחלות אוטואימוניות נלוות.
Telogen Effluvium (TE)
| פרמטר | Acute TE | Chronic TE |
|---|---|---|
| משך | פחות מ-6 חודשים | מעל 6 חודשים |
| טריגר | מזוהה ב-70-80% | לרוב לא מזוהה |
| טריגרים שכיחים | לידה, חום, ניתוח, דיאטה, תרופות, COVID | אידיופתי, מחלה כרונית |
| זמן עד נשירה | 2-3 חודשים מהטריגר | מתמשך |
| Pull test | חיובי (מעל 6 שערות) | חיובי חלש |
| פרוגנוזה | מצוינת, התאוששות תוך 6-12 חודשים | גלי, אך רוב השיער נשמר |
---
אבחנות נוספות - Non-Scarring
| אבחנה | מאפיינים עיקריים | בירור |
|---|---|---|
| Anagen Effluvium | נשירה מהירה 1-3 שבועות מכימותרפיה | אנמנזה, הפיך |
| Trichotillomania | טלאים לא סדירים, שערות שבורות באורכים שונים, Geometric pattern | אנמנזה, טריכוסקופיה |
| Traction Alopecia | אזור Marginal/Temporal, קשור לסגנון שיער (Braids, Ponytail) | אנמנזה, Fringe sign |
| Syphilitic Alopecia | "Moth-eaten" appearance, טלאים קטנים מרובים | RPR/VDRL, FTA-ABS |
| Tinea Capitis | טלאים עם קשקשים, שערות שבורות, לימפאדנופתיה אוקסיפיטלית | KOH, תרבית פטריות |
---
Scarring Alopecia: אבחנות עיקריות
| אבחנה | מגדר ומאפיינים | מראה קליני | טריכוסקופיה | טיפול First-line |
|---|---|---|---|---|
| LPP (Lichen Planopilaris) | נשים רוב, כל גיל | טלאים עם אריתמה פריפוליקולרית, קשקשים | Perifollicular scaling, Blue-grey dots | TCS חזק, HCQ |
| FFA (Frontal Fibrosing Alopecia) | נשים פוסט-מנופאוזליות | נסיגת Hairline פרונטלית, הדלדלות גבות | Lonely hairs, Perifollicular erythema | HCQ, 5-ARI, TCI |
| CCCA (Central Centrifugal Cicatricial Alopecia) | נשים ממוצא אפריקאי | הדלדלות ב-Crown מרכזי, מתרחבת צנטריפוגלית | Peripilar white-grey halo | TCS, Doxycycline |
| Discoid Lupus Erythematosus (DLE) | נשים, 20-40 | פלאקים אריתמטיים עם אטרופיה, Dyspigmentation | Follicular red dots, Keratotic plugs | TCS חזק, HCQ, Intralesional TCS |
| Folliculitis Decalvans | גברים | פוסטולות ו-Tufted folliculitis ב-Vertex | Tufted hairs (5+ שערות מפתח אחת) | Rifampin + Clindamycin |
---
בירור מעבדתי
| בדיקה | ערך תקין/יעד | חשיבות קלינית |
|---|---|---|
| Ferritin | מעל 40-70 ng/mL | ערכים נמוכים מ-40 קשורים ל-TE; Ferritin הוא Acute phase reactant ועלול להיות גבוה שקרית |
| TSH | 0.4-4.0 mU/L | Hypo/Hyperthyroidism |
| CBC | תקין | אנמיה, מחלה מערכתית |
| Vitamin D (25-OH) | מעל 30 ng/mL | מחסור שכיח, קשור ל-AA ו-TE |
| DHEA-S | לפי גיל ומגדר | Hyperandrogenism בנשים עם AGA |
| Free/Total Testosterone | לפי גיל ומגדר | בנשים עם AGA + סימני Virilization |
| ANA | שלילי | Lupus, מחלת רקמת חיבור |
| RPR/VDRL | שלילי | סיפיליס שניוני |
| Zinc | 70-120 mcg/dL | מחסור קשור לנשירה |
> שים לב: Ferritin הוא Acute phase reactant. ערך תקין אינו שולל מחסור ברזל. בנוכחות דלקת, יש לבדוק גם Iron, TIBC, ו-CRP.
---
הנחיות לביופסיה
מתי לבצע ביופסיה?
- כל חשד לאלופציה צלקתית
- אבחנה לא ברורה לאחר אנמנזה, בדיקה ומעבדה
- חשד ל-AA מפושט לעומת AGA
- חוסר תגובה לטיפול (לשלילת אבחנה אלטרנטיבית)
טכניקה
- מיקום: Active margin (גבול בין אזור נגוע לבריא), לא ממרכז הטלאי
- גודל: 4 מ"מ Punch biopsy (מינימום)
- מספר: שתי ביופסיות מומלצות: אחת לחתכים אופקיים (Horizontal/Transverse), אחת לחתכים אנכיים (Vertical)
- Horizontal sections: מאפשרות חישוב T:V (Terminal to Vellus) ratio - Gold standard ל-AGA (יחס פחות מ-3:1 אבחנתי)
- Vertical sections: מיטביות להערכת דפוס דלקתי ועומק הפגיעה
---
אטלס טריכוסקופיה
| ממצא | אבחנה קשורה | תיאור |
|---|---|---|
| Yellow dots | AA, AGA | פתחים זקיקיים ריקים מלאים Sebum/Keratin |
| Black dots | AA, Trichotillomania | שערות שבורות ברמת פני הקרקפת |
| Exclamation mark hairs | AA | שערות קצרות (3-4 מ"מ) מתעבות לקצה הדיסטלי |
| Hair diameter diversity | AGA | שערות בעוביים שונים (מעל 20% variation) |
| Comma hairs | Tinea Capitis | שערות מפותלות בצורת C |
| Corkscrew hairs | Tinea Capitis (Trichophyton) | שערות מפותלות בצורת חולץ פקקים |
| Perifollicular scaling | LPP, FFA | קשקשים סביב פתח הזקיק |
| Tufted hairs | Folliculitis Decalvans | 5 שערות ומעלה מפתח אחת |
| Blue-grey dots | LPP, DLE | Melanin incontinence |
| Flame hairs | Trichotillomania | שארית שיער חצי-שקופה |
| Broken hairs (varying lengths) | Trichotillomania | שערות שבורות באורכים שונים |
| Peripilar white-grey halo | CCCA | הילה לבנה-אפורה סביב שערה |
| Brown peripilar sign | AGA | טבעת חומה סביב פתח הזקיק |
---
פנינים קליניות
- Pull test: משוך 50-60 שערות בין אצבע לאגודל. מעל 6 שערות = חיובי (Active shedding). יש לבצע 3-4 אזורים שונים. חיובי מפושט = TE; חיובי מקומי = AA
- Ferritin כ-Acute phase reactant: ערך "תקין" של 30 ng/mL אינו אופטימלי לגדילת שיער. היעד הוא מעל 40-70 ng/mL. בדלקת, Ferritin עלול להיות גבוה שקרית - יש לבדוק Iron + TIBC + CRP
- ביופסיה מ-Active margin: תמיד מגבול הטלאי (גבול בין אזור נגוע לבריא), לא מהמרכז. ביופסיה ממרכז אזור צלקתי ישן תראה רק פיברוזיס לא ספציפי
- FFA - אפידמיה פוסט-מנופאוזלית: שכיחות FFA עולה בצורה דרמטית. סימנים מוקדמים: נסיגת Hairline פרונטלית, הדלדלות גבות (Eyebrow loss), Lonely hairs. חשוב לאבחן מוקדם לפני שהאובדן בלתי הפיך
- Horizontal sections ו-T:V ratio: חתכים אופקיים הם Gold standard לאבחנת AGA. יחס Terminal:Vellus פחות מ-3:1 (תקין מעל 7:1) אבחנתי
---
Red Flags להפניה דחופה
| ממצא | חשד | פעולה |
|---|---|---|
| נשירה מהירה עם Scarring פעיל | LPP/FFA/DLE אגרסיבי | ביופסיה דחופה + טיפול אנטי-דלקתי |
| נשירה + פריחה עורית + כיבים ברירית | SLE מערכתי | ANA, dsDNA, הפניה לראומטולוג |
| נשירת שיער + ויטיליגו + תירואידיטיס | תסמונת Autoimmune Polyglandular | בירור אנדוקריני מקיף |
| Folliculitis + Tufted hairs + Purulent discharge | Folliculitis Decalvans | תרבית + Rifampin-Clindamycin |
| "Moth-eaten" alopecia + פריחה פלמרית | סיפיליס שניוני | RPR/VDRL דחוף + טיפול |
| טלאים עם Kerion + לימפאדנופתיה | Tinea Capitis inflammatory | KOH + תרבית + Griseofulvin PO |
---
📖 רפרנסים
- 1Olsen EA, Messenger AG, Shapiro J, et al. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 2020;83(5):1217-1237. PMID: 32360759
- 2Rudnicka L, Rakowska A, Kerzeja M, et al. Hair shaft pathology and trichoscopy. Dermatol Clin. 2023;41(4):617-633. PMID: 37805408
- 3Strazzulla LC, Wang EHC, Avila L, et al. Alopecia areata: an appraisal of new treatment approaches. J Am Acad Dermatol. 2024;90(1):15-30. PMID: 37852592
- 4Vano-Galvan S, Saceda-Corralo D, Blume-Peytavi U, et al. Frequency of the types of alopecia at twenty-two specialist hair clinics. Skin Appendage Disord. 2022;5(5):309-314. PMID: 31559234
- 5Mounsey AL, Reed SW. Diagnosing and treating hair loss. Am Fam Physician. 2023;107(4):383-390. PMID: 36920825
- 6Waskiel-Burnat A, Rakowska A, Sikora M, et al. Trichoscopy of alopecia: systematic review. J Dermatol. 2024;51(1):13-28. PMID: 37987560
- 7Fertig RM, Gamret AC, Darwin E, et al. Scarring alopecia: central centrifugal cicatricial alopecia. Int J Womens Dermatol. 2023;9(1):e072. PMID: 37342835