טחורים, hemorrhoids, piles, טחור חיצוני, external hemorrhoid, טחור פנימי, internal hemorrhoid, טחור פקקתי, thrombosed hemorrhoid, דימום רקטלי, rectal bleeding, גוש בפי הטבעת, anal lump, גרד אנאלי, pruritus ani, פריאנאלי, perianal, תלוליות עור, skin tags, רקטוזורין, rectozorin
Hemorrhoids
טחורים
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
טחורים (Hemorrhoids) הם הגדלה סימפטומטית ותזוזה דיסטלית של כריות כלי הדם הפיזיולוגיות (anal cushions) שבתעלת פי הטבעת. זו אחת הסיבות השכיחות לתלונות פריאנאליות גם במרפאת העור: דימום טרי, גוש מקומי, גרד או כאב. ההבחנה בין טחורים לבין אבחנות עוריות של האזור הפריאנאלי חיונית, שכן הטיפול והפרוגנוזה שונים מהותית.
מבחינה אנטומית מבחינים בין טחורים פנימיים (מעל הקו המשונן, מכוסים רירית, אינם כואבים בדרך כלל ומתבטאים בדימום ובצניחה) לבין טחורים חיצוניים (מתחת לקו המשונן, מכוסים עור עשיר בעצבוב, וכואבים בעיקר באירוע פקקת). דירוג Goligher לטחורים פנימיים: דרגה I: דימום ללא צניחה; דרגה II: צניחה בעת מאמץ החוזרת ספונטנית; דרגה III: צניחה הדורשת החזרה ידנית; דרגה IV: צניחה קבועה שאינה ניתנת להחזרה.
גורמי סיכון: עצירות כרונית ומאמץ בזמן יציאה, ישיבה ממושכת באסלה, תזונה דלת סיבים, הריון ולידה, עלייה בלחץ התוך-בטני והחלשות רקמת התמיכה עם הגיל. שיא השכיחות בגילאי 45-65.
טחור חיצוני פקקתי (Thrombosed external hemorrhoid) הוא התייצגות שכיחה ודחופה: קשרית כחלחלה-סגולה, מתוחה ורגישה מאוד בשולי פי הטבעת, המופיעה באופן פתאומי. לאחר ספיגת הפקקת נותרת לעיתים תלולית עור (skin tag) קבועה.
אבחנה מבדלת:
•סדק אנאלי (Anal fissure): כאב חד וחותך בזמן יציאה עם דימום קל; סדק בקו האמצע האחורי
•יבלות פריאנאליות (Condyloma acuminata): פפולות ורוקואידיות מרובות בצבע עור
•תלוליות עור פריאנאליות (Perianal skin tags): רכות ואסימפטומטיות; תלוליות בצקתיות וסגולות מחשידות לקרוהן פריאנאלי
•דרמטיטיס פריאנאלית וגרד אנאלי (Pruritus ani): אדמומיות, מצרציה וליכניפיקציה ללא גוש
•קרצינומה של תעלת פי הטבעת (Anal SCC): נגע מוצק, מסתנן או מכויב; חובה ביופסיה בכל נגע חשוד או שאינו מגיב לטיפול
•מלנומה אנורקטלית: נגע פיגמנטרי בתעלה או בשוליים; נדירה ואגרסיבית
•צניחת רקטום (Rectal prolapse): טבעות ריריות קונצנטריות בכל היקף פי הטבעת
אנמנזה
פניה בשל דימום טרי בעת יציאה / גוש בפי הטבעת / גרד וצריבה פריאנאליים, מזה [משך].
אופי הדימום: דם אדום בהיר על נייר הטואלט או בטפטוף בתום היציאה, לא מעורב בצואה.
גוש: בליטה רכה המופיעה בעת מאמץ, חוזרת ספונטנית / דורשת החזרה ידנית / קבועה. כאב פתאומי וחד עם גוש מתוח מחשיד לפקקת בטחור חיצוני.
הרגלי יציאות: עצירות, מאמץ ממושך, ישיבה ממושכת באסלה, תזונה דלת סיבים ושתייה מועטה.
רקע: הריון ולידות, עבודה בישיבה ממושכת, נטילת נוגדי קרישה.
דגלים אדומים: שינוי בהרגלי היציאות, דם כהה או מעורב בצואה, ירידה במשקל, אנמיה, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס.
בירור קודם: קולונוסקופיה אחרונה ומועדה.
טיפול קודם: משחות, נרות, שינוי תזונתי ותגובה.
בדיקה
בהסתכלות פריאנאלית: תלוליות עור / טחורים חיצוניים בשולי פי הטבעת. בטחור פקקתי: קשרית כחלחלה-סגולה, מתוחה ורגישה במישוש. במאמץ (Valsalva): צניחת טחורים פנימיים [דרגה לפי Goligher]. העור הפריאנאלי: תקין / סימני שפשוף ומצרציה משניים לגרד. ללא סדק, ללא פתח פיסטולה, ללא נגע מוצק, מסתנן או מכויב החשוד לממאירות. בדיקה רקטלית דיגיטלית (PR): טונוס תקין, ללא גוש נמוש בתעלה.
סיכום
מתאים לטחורים (Hemorrhoids), חיצוניים / פנימיים בדרגה [I-IV].
הוסבר כי מדובר בהגדלה סימפטומטית של כריות כלי דם תקינות בתעלת פי הטבעת, וכי בסיס הטיפול הוא ריכוך הצואה, הימנעות ממאמץ וטיפול מקומי להקלה. הוסברו הדגלים האדומים המחייבים בירור אנדוסקופי, והודגש שאין לייחס דימום רקטלי לטחורים ללא הערכה מתאימה.
המלצות
בירור
-האבחנה קלינית: הסתכלות פריאנאלית, בדיקה רקטלית דיגיטלית ובמידת האפשר אנוסקופיה להערכת טחורים פנימיים ודירוגם.
-אין לייחס דימום רקטלי לטחורים ללא שלילת מקור פרוקסימלי: הפניה לקולונוסקופיה בגיל 45 ומעלה, באנמיה, בדם כהה או מעורב בצואה, בשינוי בהרגלי היציאות או בסיפור משפחתי של סרטן המעי הגס.
-נגע פריאנאלי מוצק, מסתנן, מכויב או שאינו מגיב לטיפול: ביופסיה לשלילת קרצינומה של תעלת פי הטבעת.
טיפול
-בסיס הטיפול בכל הדרגות: העשרת סיבים תזונתיים (יעד 25-35 גרם ליום) והגברת שתייה. ריכוך הצואה מפחית דימום, מאמץ והישנות.
-היגיינת יציאות: הימנעות ממאמץ ומישיבה ממושכת באסלה. אמבטיות ישיבה פושרות (Sitz baths) למשך 10-15 דקות, 2-3 פעמים ביום, להקלה על כאב וגרד.
-טיפול מקומי סימפטומטי: ג'ל או נרות Rectozorin (Benzocaine + Bismuth subgallate + Zinc oxide) בבוקר, בערב ולאחר כל יציאה, למשך עד 7 ימים. תכשיר מדף (OTC) ללא מרשם. היעדר שיפור לאחר שבוע מחייב הערכה מחודשת.
-טחור חיצוני פקקתי: בכאב משמעותי שהחל ב-72 השעות האחרונות יש מקום להפניה דחופה לכירורג לשקילת אקסציזיה של הפקקת. מעבר לחלון זה: טיפול שמרני (אמבטיות ישיבה, משכך מקומי), והפקקת נספגת בהדרגה בתוך 1-2 שבועות.
-טחורים פנימיים דרגה I-III שאינם מגיבים לטיפול שמרני: הפניה לכירורג קולורקטלי לטיפול פולשני-זעיר (קשירת גומיות, Rubber band ligation). דרגה IV, צניחה קבועה או טחורים משולבים סימפטומטיים: הערכה כירורגית (המורואידקטומיה).
מעקב
-חזרה להערכה בהיעדר שיפור לאחר 1-2 שבועות של טיפול שמרני, או מוקדם יותר בהחמרת כאב, בדימום מוגבר או בחום.
-הדרכת המטופל: דימום חוזר, גוש חדש או שינוי באופי התלונות מחייבים הערכה מחודשת, ולא טיפול עצמי ממושך.
מרשם
-Topical RECTOZORIN (Benzocaine + Bismuth subgallate + Zinc oxide) Gel x2/d and after each bowel movement, to perianal area, for 7 days - OTC
-Topical RECTOZORIN (Benzocaine + Bismuth subgallate + Zinc oxide) suppositories x2/d and after each bowel movement, 1 supp PR, for 7 days - OTC
מקורות (3)
- Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001030. PMID: 29420423
- Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012. DOI: 10.3748/wjg.v18.i17.2009. PMID: 22563187
- Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014. DOI: 10.1056/NEJMcp1204188. PMID: 25184866
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il