רטרוניכיה, צמיחה פנימית פרוקסימלית של הציפורן, פרוניכיה כרונית, ציפורן כפולה, בוהן, ציפורן צהובה, Retronychia, proximal ingrowing nail, multilayered nail plate, xanthonychia, chronic paronychia, great toe nail
Retronychia
רטרוניכיה
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
רטרוניכיה (Retronychia) היא צמיחה פנימית פרוקסימלית של לוחית הציפורן. נוצרת ממיקרו-טראומה חוזרת המנתקת את הלוחית מהמטריקס; ציפורן חדשה צומחת מתחת לישנה ודוחפת אותה כלפי מעלה ולתוך קפל הציפורן הפרוקסימלי. התוצאה: דלקת כרונית של קפל הציפורן הפרוקסימלי, לוחית עבה מרובדת (multilayered nail plate), צמיחה דיסטלית מואטת וכאב. הבוהן (hallux) היא המיקום השכיח ביותר; ייתכן מעורבות אצבעות.
דמוגרפיה: נשים יותר מגברים, גיל 20-50, קשר לנעליים צרות, ספורט (ריצה, כדורגל), עיסוק עומד ועומס דריכה חוזר.
ממצא אבחנתי מרכזי: דלקת כרונית של קפל הציפורן הפרוקסימלי הדומה לפרוניכיה כרונית, אך עם שלושה ממצאים מבדילים: לוחית עבה ומרובדת הנראית בעין, צביעה צהבהבה (xanthonychia), והעדר תגובה לטיפול אנטיביוטי או אנטי-פטרייתי. אולטרסאונד בתדר גבוה (high-frequency ultrasound) יכול להדגים את הלוחית המרובדת.
אבחנה מבדלת:
•פרוניכיה כרונית (chronic paronychia): דלקת בלבד של קפל הציפורן הפרוקסימלי, ללא ריבוד הלוחית, ללא xanthonychia, לעיתים זיהום משני בקנדידה, מגיבה לאנטי-פטרייתי
•פטרת ציפורניים (onychomycosis): עיבוי לוחית עם היפרקרטוזיס תת-ציפורני, מעורבות דיסטלית בעיקר, בדיקת הידרוקסיד אשלגן (KOH) או תרבית חיובית, ללא דלקת בקפל הפרוקסימלי
•פרוניכיה חריפה (acute paronychia): הופעה מהירה, כאב חד, מקור חיידקי (סטפילוקוקוס אאוראוס), ללא הרמת לוחית, מגיבה לאנטיביוטיקה תוך 48-72 שעות
•גידול גלומוס (glomus tumor): כתם תת-ציפורני כחול-סגול קטן, רגישות יתר לקור, כאב נקודתי מתוחם, סימן Love חיובי, ללא דלקת בקפל
•אקסוסטוזיס תת-ציפורני (subungual exostosis): בלט גרמי באצבע או בבוהן, הרמה הדרגתית של הלוחית, אישור ברנטגן
•קרצינומה של תאי קשקש של יחידת הציפורן (nail unit SCC): היפרקרטוזיס מתמשך, כיב, ייתכן הרס עצם, נדרשת ביופסיה
אנמנזה
הופעה ומהלך: פניה בשל כאב כרוני בבסיס הציפורן, החמרה הדרגתית במשך חודשים. הציפורן אינה צומחת באופן תקין מזה X חודשים. ייתכן זיכרון של חבטה או טראומה קודמת לאזור.
תסמינים מקומיים: כאב מתמשך בקפל הציפורן הפרוקסימלי, רגישות במגע, נפיחות מקומית, צביעה צהבהבה של הלוחית, רקמת גרנולציה. תחושת לחץ בנעילת נעליים או בפעילות גופנית.
טריגרים והקשרים: נעליים צרות או נמוכות-מידה, ספורט אינטנסיבי (ריצה, כדורגל, ריקוד), טראומה חוזרת ל-בוהן, עומס עבודה עומד או דריכה ממושכת.
תסמינים מערכתיים: ללא חום, ללא צמרמורות, ללא תחושת חולי כללית.
חשיפה: ללא חשיפה רלוונטית למחלות עור אחרות. ללא חשיפה ישירה ל-קנדידה (איש מטבח/ניקיון).
בירור קודם: ייתכן תרבית פטריות שלילית, בדיקת הידרוקסיד אשלגן (KOH) שלילית. ניסיון אנטיביוטי פומי או מקומי ללא תגובה (כישלון אנטיביוטי תומך באבחנה).
טיפול קודם: אנטיביוטיקה פומית או מקומית, אנטי-פטרייתי, פתיחה וניקוז ניתוחית אם בוצעה, סטרואידים מקומיים בעבר.
בדיקה
בדיקת הציפורן הנגועה (בדרך כלל בוהן). ממצאים אופייניים: דלקת כרונית של קפל הציפורן הפרוקסימלי (אריתמה, נפיחות, רגישות במישוש), עיבוי מרובד של לוחית הציפורן (multilayered nail plate, נראה כריבוד אופקי), צביעה צהבהבה (xanthonychia), רקמת גרנולציה אפשרית, חוסר התקדמות צמיחת הציפורן הדיסטלית. ללא מוגלה, ללא חום מקומי. ללא רגישות יתר לקור (מבדיל מ-glomus). בדיקת בלוטות לימפה אזוריות. אולטרסאונד בתדר גבוה אם זמין יכול לאשר את הריבוד.
סיכום
מתאים ל-Retronychia.
הוסבר כי מדובר במצב כרוני של הציפורן הנובע ממיקרו-טראומה חוזרת ומצמיחה פנימית פרוקסימלית של הלוחית. הטיפול ההתחלתי שמרני; במקרים עמידים שוקלים אבולציה (avulsion) של הציפורן.
המלצות
בירור
-אבחנה קלינית בעיקרה. אולטרסאונד בתדר גבוה לאישור אם זמין (מדגים ריבוד הלוחית).
-תרבית פטריות ובדיקת הידרוקסיד אשלגן (KOH) לשלילת פטרת ציפורניים.
טיפול
-הסרת הגורם הטראומטי: הימנעות מנעליים צרות, החלפת נעלי ספורט מתאימות, הפסקה זמנית של פעילות ספורטיבית חוזרת.
-טייפינג של קפל הציפורן הפרוקסימלי משוך כלפי פרוקסימלית (taping technique) - יש להדגים למטופל.
-טיפול שמרני קו ראשון: משחת Diprosalic (Betamethasone dipropionate 0.05% + Salicylic acid 3%) פעמיים ביום למשך שבועיים על קפל הציפורן הפרוקסימלי. שיפור צפוי בתוך 4-6 שבועות.
-כישלון טיפול מקומי בלבד: שקילת הזרקה תוך-נגעית של Triamcinolone acetonide בריכוז 10 מ"ג/מ"ל, נפח 0.1-0.2 מ"ל לקפל הציפורן הפרוקסימלי.
-משככי כאבים בלפי הצורך: תרופת פרצטמול (Acamol) פומי במינון 500-1000 מ"ג עד 4 פעמים ביום ו/או תרופת איבופרופן (Nurofen) פומי במינון 400 מ"ג עד 3 פעמים ביום עם מזון.
-כישלון טיפול שמרני לאחר 3-4 חודשים: הפניה לרופא עור לאבולציה של הציפורן (avulsion) - חלקית פרוקסימלית או מלאה.
מעקב
-מעקב בעוד 4-6 שבועות להערכת תגובה לטיפול השמרני.
-לאחר אבולציה: מעקב חודשי במשך 6 חודשים להערכת צמיחה חוזרת תקינה ושלילת הישנות.
מרשם
-Topical DIPROSALIC (Betamethasone dipropionate 0.05% + Salicylic acid 3%) Oint x2/d for 14 days (apply to proximal nail fold) - 1OP
-Intralesional TRIAMCINOLONE ACETONIDE (Kenalog) 40 mg/mL vial - 1 vial (dilute to 10 mg/mL; 0.1-0.2 mL to proximal nail fold, q4-6w; if topical fails)
-PO ACAMOL (Paracetamol) 500-1000 mg up to x4/d - OTC
-PO NUROFEN (Ibuprofen) 400 mg up to x3/d with food - OTC
-Referral Dermatology for nail avulsion if refractory after 3-4 months of conservative treatment - referral
מקורות (5)
- Nail Disorders. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 71.. . 2024
- Au AS, Leung WY, Tran D. Retronychia: A Literature Review. J Am Podiatr Med Assoc. 2020. DOI: 10.7547/17-155. PMID: 32730608
- de Mello CDBF, Souza MDRE, Noriega LF, Di Chiacchio N. Retronychia. An Bras Dermatol. 2018. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20187908. PMID: 30156621
- Pessoa E Costa T, João AL, Lencastre A. Retronychia: A Paradigm Shift?. Skin Appendage Disord. 2020. DOI: 10.1159/000509370. PMID: 33088810
- Dahdah MJ, Kibbi AG, Ghosn S. Retronychia: report of two cases. J Am Acad Dermatol. 2008. DOI: 10.1016/j.jaad.2007.12.038. PMID: 18313172
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il