דילוג לתוכן הראשי
חזרה לרשימה
follicular occlusion, חסימה פוליקולרית, תסמונת חסימה פוליקולרית, tetrad, טטרד, HS, hidradenitis suppurativa, הידראדניטיס, הידראדניטיס סופורטיבה, acne conglobata, אקנה גלית, אקנה גושית, אקנה קונגלובטה, pilonidal cyst, ציסטה פילונידלית, פילונידל, dissecting cellulitis, צלוליטיס מנתחת, Hoffman disease, AKN, acne keloidalis nuchae, אבצסים חוזרים, אקנה קשה, מחלה דלקתית כרונית, PCOS, שחלות פוליציסטיות, Plewig, Kligman

Follicular Occlusion Syndrome (Tetrad)

תסמונת חסימה פוליקולרית

ד"ר י. קפלן·

מבוא
תסמונת חסימה פוליקולרית (Follicular Occlusion Syndrome): תסמונת דלקתית כרונית של יחידת הפילוסבאצית (pilosebaceous unit), המאופיינת בחסימה פוליקולרית, היפרקרטוזיס, התרחבות, ניקוב והיווצרות תהליך דלקתי משני. כל ארבעת הרכיבים חולקים פתוגנזה משותפת: חסימה של הזקיק כשלב ראשוני, ולא של בלוטת הזיעה האפוקרינית כפי שנחשב בעבר. רכיבי הטטרד (Plewig and Kligman, 1975): • הידראדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa, HS): נודולים, אבצסים, סינוסים מנקזים וצלקות באזורי קפלים אינטרטריגינוזיים (בתי שחי, מפשעות, פריאנלי, תת-שדיים). • אקנה גלית (Acne Conglobata): אקנה נודולוציסטית קשה עם סינוסים, פיסטולות ופפולות פתוחות (open comedones) כפולות, בעיקר בגב ובחזה. • צלוליטיס מנתחת של הקרקפת (Dissecting Cellulitis of the Scalp / Hoffman disease): רבדים פלוקטואנטיים, פוסטולות, סינוסים מנקזים ואלופציה צלקתית בקרקפת. • ציסטה פילונידלית (Pilonidal Cyst / Sinus): מחלה דלקתית כרונית של אזור הסקרוקוקסיגיאלי עם סינוסים החוזרים על עצמם. כאשר נוסף רכיב חמישי כמו תסמונת SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) או pyoderma faciale, המצב מכונה Follicular Occlusion Pentad. אפידמיולוגיה: שכיחות לא ידועה במדויק, פוגעת בעיקר בזכרים, כהי עור, גיל 20-40. גורמי סיכון מרכזיים: עישון (פי 9 סיכון להידראדניטיס), השמנה (BMI מעל 30), חוסר איזון אנדרוגני (PCOS, השמנה מרכזית), נטייה גנטית (מוטציות בגנים של gamma-secretase). 30-40% מהמטופלים עם הידראדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa) חמורה עונים על קריטריונים לתסמונת הטטרד. פתופיזיולוגיה: היפרקרטוזיס פוליקולרית עם חסימת תעלת הזקיק, התרחבות והתפוצצות הזקיק, חדירת קרטין לדרמיס המעוררת תגובה דלקתית גרנולומטוטית, יצירת סינוסים אפיתליאליים, וקולוניזציה משנית של חיידקים אנאירוביים ושל Cutibacterium acnes. מדד IHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System) להערכת חומרת רכיב ה-HS: נוסחה: IHS4 = (מספר nodules x 1) + (מספר abscesses x 2) + (מספר tunnels x 4) - קל: 0-3 - בינוני: 4-10 - חמור: 11 ומעלה תרופות וגורמים שעלולים להחמיר: עישון, ליתיום, פרוגסטינים אנדרוגניים, סטרואידים אנבוליים. תרופות עם תיעוד שיפור: תרופת Adalimumab, תרופת Secukinumab (FDA-approved 2023 ל-HS), תרופת Isotretinoin פומי, אנטיביוטיקות ארוכות טווח.
אבחנה מבדלת:
•מחלת קרוהן (Crohn's Disease) עורית: סינוסים פריאנליים ופיסטולות, מלוות בתסמיני GI (כאבי בטן, שלשולים דמיים), Crohn מטסטטי עם נגעים גרנולומטוטיים מרוחקים, ביופסיה עם גרנולומה לא-קייסיאית מבדילה
•פורונקולוזיס חוזר על רקע נשאות Staphylococcus aureus: ללא מעורבות שיטתית של אזורי קפלים, תרבית עם MSSA או MRSA דומיננטי, ללא סינוסים תת-עוריים מתמשכים
•תסמונת SAPHO: כאבי מפרקים סטרנו-קלביקולריים ובדיקת הדמיה עם hyperostosis, פוסטולות פלמופלנטריות, אקנה כקומפוננטה אך ללא טטרד מלא
•לימפוגרנולומה ונראום (Lymphogranuloma Venereum, LGV): התפשטות לימפתית מהאבר המין הנגוע, סרולוגיה ל-Chlamydia trachomatis (סרוטיפים L1-L3), מהלך אקוטי תת-חריף
•שחפת עורית / סקרופולודרמה (Tuberculosis cutis / Scrofuloderma): מקור בבלוטת לימפה תת-עורית, סינוסים מנקזים עם הפרשה גבינתית, צביעה ל-AFB ותרבית מבדילות, מטופלים עם רקע אנדמי או מדוכאי חיסון
אנמנזה
פניה בשל מחלה דלקתית כרונית עם נגעים חוזרים במספר אזורי גוף. הופעה ומהלך: גיל הופעה (לרוב לאחר גיל ההתבגרות, 20-30). מהלך כרוני עם החמרות והקלות. מספר אזורים מעורבים. רצף הופעה (הראשון להופיע: HS / acne / dissecting cellulitis / pilonidal). הישנויות באותם מיקומים, פליטה ספונטנית של מוגלה. תסמינים מקומיים: כאב, הפרשה מוגלתית עם או בלי דם, ריח רע, הגבלת תנועה (בקפלים), צלקות בולטות. טריגרים והקשרים: קשר למחזור החודשי בנשים. החמרה בהזעה, חיכוך בגדים, חום. שיעור יתר (Hirsutism) אצל נשים. עליה במשקל. רקע משפחתי של HS, אקנה קשה או pilonidal. תסמינים מערכתיים: ללא חום ברוב המקרים. כאבי מפרקים יכולים להופיע בתסמונת SAPHO. שלילת תסמיני GI (כאבי בטן, שלשולים, יציאות דמיות) לאבחנה מבדלת של מחלת קרוהן (Crohn's Disease). חשיפה: עישון פעיל / לשעבר (גורם סיכון מרכזי). השמנה (BMI). שימוש בסטרואידים אנבוליים, ליתיום או פרוגסטינים אנדרוגניים. מוצרי טיפוח באזורים נגועים. בירור קודם: בדיקות הורמונליות (טסטוסטרון, DHEAS, SHBG, אינסולין). בדיקת אולטרסאונד (US) מקומי לאזורים נגועים. ביופסיה. תרביות. טיפול קודם: ניקוזים כירורגיים בעבר (כמה, היכן). אנטיביוטיקות פומיות (סוג, משך, תגובה). טיפולים מקומיים. רטינואידים פומיים. תרופות הורמונליות (גלולות, Spironolactone). תרופות ביולוגיות.
בדיקה

הידראדניטיס סופורטיבה (Hidradenitis Suppurativa)

-באזורי בתי שחי, מפשעות, פריאנלי, תת-שדיים - נודולים דלקתיים, אבצסים, סינוסים מנקזים, פיסטולות וצלקות מגושרות (bridged scars). דרגת Hurley I-III ונוסחת IHS4.

אקנה גלית (Acne Conglobata)

-בגב, חזה, כתפיים ופנים - נודולים דלקתיים מאוחים, ציסטות, פוסטולות גדולות, פפולות פתוחות (open comedones) כפולות (double comedones), צלקות אטרופיות וצלקות אייס-פיק.
-צלוליטיס מנתחת של הקרקפת (Dissecting Cellulitis of the Scalp): בקרקפת אוקסיפיטלית - רבדים פלוקטואנטיים, פוסטולות מרובות, סינוסים מנקזים, אזורים אלופטיים צלקתיים. אלופציה צלקתית פעילה.

ציסטה פילונידלית (Pilonidal Cyst)

-באזור סקרוקוקסיגיאלי - פתחי סינוס מרכזיים, נקודות שחורות (pits) באזור הסדק האינטרגלוטיאלי, נפיחות לטרלית, אבצס פעיל או צלקות מניקוז קודם.

אקנה קלואידלית של העורף (Acne Keloidalis Nuchae, AKN)

-באזור העורף האחורי - פפולות, פוסטולות ונודולים קלואידליים, איבוד שיער מקומי, סינוסים מנקזים.
סיכום
מתאים ל-Follicular Occlusion Syndrome (Tetrad). הוסבר כי מדובר במחלה דלקתית כרונית של זקיק השערה (Follicular Occlusion) הפוגעת במספר אזורי גוף בו-זמנית, מושפעת מגורמים הורמונליים, מטבוליים ואורח חיים (עישון, השמנה). הוסבר כי הטיפול דורש שילוב של היגיינה, טיפול מקומי, סיסטמי ולעיתים ביולוגי, וכי שינוי באורח חיים מהווה קומפוננטה מרכזית בשליטה במחלה.
המלצות
בירור
-מדידת BMI, היקף מותניים ולחץ דם בכל ביקור.
-תיעוד מספר נגעים, אבצסים וסינוסים בכל אזור לחישוב מדד IHS4 ו-Hurley stage.
-צילום אזורי המחלה כתיעוד לתגובה לטיפול.
-תרבית מהפרשה (אירובית ואנאירובית) בעת ניקוז ספונטני או מתוכנן: לזיהוי MRSA או חיידקים אנאירוביים.
-בירור הורמונלי בנשים: טסטוסטרון חופשי, DHEAS, SHBG, פרולקטין, LH/FSH, אינסולין בצום, HOMA-IR. במיוחד עם חשד ל-PCOS, שיעור יתר, או החמרה פרה-מנסטרואלית.
-סקר מטבולי: HbA1c, פרופיל שומנים, תפקודי כבד.
-במעורבות פריאנלית או חשד קליני: בירור גסטרואנטרולוגי לשלילת מחלת קרוהן (Crohn's Disease) - קלפרוטקטין צואתי, קולונוסקופיה.
-בדיקת אולטרסאונד (US) של רקמות רכות לאזורים פעילים: לזיהוי סינוסים תת-עוריים, אבצסים עמוקים ופיסטולות.
-בחשד לתסמונת SAPHO (כאבי מפרקים סטרנו-קלביקולריים): צילום מיפוי עצם או MRI, הפניה לראומטולוג.
טיפול
-הפסקת עישון: גורם סיכון מרכזי. עישון מעלה סיכון פי 9 ומחמיר את כל רכיבי התסמונת. הפניה לתוכנית גמילה מעישון, שקילת תרופת Champix (Varenicline) או טיפול בניקוטין תחליפי.
-ירידה במשקל: הפחתה של 15% מהמשקל מקושרת לשיפור משמעותי. הפניה לתזונאית. בהשמנה חולנית: שקילת ניתוח בריאטרי או תרופת Wegovy (Semaglutide).
-הימנעות מחיכוך: לבישת בגדי כותנה רפויים, הימנעות מחגורות הדוקות, הימנעות מגילוח מחוספס באזורי הקפלים.
-תזונה: הפחתה במוצרי חלב, סוכרים פשוטים ומאכלים בעלי אינדקס גליקמי גבוה.
-שטיפה יומית עם תרחיץ Chlorhexidine 4% (Septal Scrub או Dermax) לכל האזורים המעורבים: הקצפה עדינה, השארה 2 דקות, שטיפה היטב.
-בעת אבצס פעיל: חבישות מקומיות עם תמיסת Polydine (Povidone-Iodine) וגזה סטרילית פעמיים ביום.
-ג'ל Clindamycin 1% (Zindaclin) פעם ביום על אזורי הנגעים, או תכשיר Duac (Clindamycin + Benzoyl Peroxide). שמירת הטיפול לאזורים שאינם רגישים מדי.
-תכשיר Aflumycin (Fluocinolone acetonide 0.025%) למעורבות פנים או אזורים רגישים. באזורי קפלים: תכשיר Hydroagisten (Hydrocortisone + Clotrimazole) המכסה גם פטריות.
-קרם מחסום Cicalfate (Avene) באזורי קפלים פגועים, פעמיים ביום.
-קו ראשון: תרופת Doxycycline (Doxylin) במינון 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 3-6 חודשים. יש ליטול בעמידה או ישיבה עם כוס מים מלאה, להימנע ממוצרי חלב, ולא לשכב עד שעה לאחר בליעה. הימנעות מחשיפה לשמש.
-קו שני: שילוב Clindamycin פומי 300 מ"ג פעמיים ביום + Rifampin 600 מ"ג ליום למשך 10 שבועות (פרוטוקול הקלאסי). שילוב יעיל במחלה בינונית-קשה. ניטור תפקודי כבד.
-קו שלישי: תרופת Dapsone במינון 50-150 מ"ג ליום. נדרשת בדיקת G6PD לפני התחלה. ניטור ספירת דם ורטיקולוציטים.
-טיפול הורמונלי בנשים: גלולות למניעת הריון עם פרוגסטין אנטי-אנדרוגני (Yaz, Yasmin) או תרופת Spironolactone במינון 50-200 מ"ג ליום. ניטור אשלגן ולחץ דם.
-טיפול ברטינואיד פומי: תרופת Isotretinoin (Roaccutane / Curatane) במינון 0.5-1 מ"ג לק"ג ליום, קורס ממושך 4-6 חודשים, מינון מצטבר 120-150 מ"ג לק"ג. יעיל במיוחד ל-Acne Conglobata ו-Dissecting Cellulitis. בדיקות לפני התחלה: ספירת דם, תפקודי כבד, פרופיל שומנים, בדיקת הריון. אסור בהריון (Teratogenic) - נדרשים אמצעי מניעה כפולים.
-טיפול ביולוגי: תרופת Adalimumab (Humira) 160 מ"ג שבוע 0, 80 מ"ג שבוע 2, ואז 40 מ"ג שבועי. מאושרת לטיפול ב-HS בינונית-קשה (Hurley II-III). בדיקות לפני התחלה: PPD/Quantiferon, HBsAg, HCV, HIV, ספירת דם, תפקודי כבד.
-תרופת Secukinumab (Cosentyx) - מעכב IL-17A, מאושרת ל-HS משנת 2023 (FDA). מינון 300 מ"ג בשבועות 0,1,2,3,4 ולאחר מכן כל 4 שבועות.
-הזרקת Triamcinolone תוך-נגעית במינון 10-40 מ"ג למ"ל לנודולים דלקתיים פעילים: 0.1-0.5 מ"ל לנודול. מומלץ במקום ניקוז כירורגי.
-אסור ניקוז כירורגי פשוט: גורם לתגובת pathergy (החמרה בעקבות טראומה), הקלה זמנית בלבד עם הישנות. במקום זה: הזרקת Triamcinolone תוך-נגעית, או deroofing (פתיחת גג הסינוס) בנגעים כרוניים.
-טיפול כירורגי במחלה מתקדמת: deroofing מקומי לסינוסים בודדים, אקסיזיה רחבה (wide local excision) למחלה Hurley III. בנגעי pilonidal: pit picking או הסרת שיער בלייזר הם פחות פולשניים מאקסיזיה רחבה.
-הסרת שיער בלייזר Nd:YAG 1064 ננומטר: יעיל במניעת הישנות במחלה מאוזנת. גם בקרקפת ל-Dissecting Cellulitis וגם באזורי קפלים ל-HS. 6-8 טיפולים כל 4-6 שבועות.
מעקב
-מעקב כל 1-3 חודשים בשלב הפעיל, לאחר מכן כל 3-6 חודשים. תיעוד מדד IHS4 ובדיקות מעבדה רלוונטיות לטיפול הסיסטמי.
-ביקורת מיידית בכל החמרה משמעותית, חום, או ניקוז ספונטני.
מרשם
-Topical CHLORHEXIDINE 4% (Septal Scrub / Dermax) Wash x1/d - 1OP
-Topical CLINDAMYCIN 1% (Zindaclin) Gel x1/d - 1OP
-Topical CICALFATE (Avene) Cream x2/d to intertriginous areas - 1OP
-PO DOXYCYCLINE (Doxylin) 100 mg x2/d for 3-6 months (first-line) - 1OP
-PO CLINDAMYCIN 300 mg x2/d + RIFAMPIN 600 mg x1/d for 10 weeks (combination, second-line) - 1OP
-PO DAPSONE 50-150 mg x1/d (third-line, requires G6PD screening) - 1OP
-PO SPIRONOLACTONE 50-200 mg x1/d (women) - 1OP
-PO ISOTRETINOIN (Roaccutane / Curatane) 0.5-1 mg/kg/d x4-6 months - 3OP
-SC ADALIMUMAB (Humira) 160 mg w0, 80 mg w2, then 40 mg weekly - per HS protocol
-SC SECUKINUMAB (Cosentyx) 300 mg at wk 0,1,2,3,4 then q4w - per HS protocol
-Intralesional TRIAMCINOLONE ACETONIDE 10-40 mg/mL (0.1-0.5 mL per nodule) q4-6w - 1OP
-Referral Nd:YAG 1064 nm laser hair removal x6-8 sessions q4-6w - referral
מקורות (7)
  1. Plewig G, Kligman AM. Acne. Morphogenesis and Treatment (chapter on Follicular Occlusion Tetrad). Springer-Verlag. 1975
  2. Saunte DML, Jemec GBE. Hidradenitis Suppurativa: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017. DOI: 10.1001/jama.2017.16691. PMID: 29183082
  3. Alikhan A, Sayed C, Alavi A, et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: Part I and Part II. J Am Acad Dermatol. 2019. DOI: 10.1016/j.jaad.2019.02.067. PMID: 30872146
  4. Kimball AB, Jemec GBE, Alavi A, et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE): week 16 and week 52 results of two identical, multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 trials. Lancet. 2023. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00022-3. PMID: 36746171
  5. Vasanth V, Chandrashekar BS. The follicular occlusion tetrad: An updated review. Indian Dermatol Online J. 2014. DOI: 10.4103/2229-5178.137816. PMID: 25165660
  6. Hidradenitis Suppurativa. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 38, Ch. 39.. . 2024
  7. Acne and Acneiform Eruptions. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, et al, eds. Fitzpatrick's Dermatology. 10th ed. McGraw-Hill; 2023.. . 2023
י"ק

ד"ר יהונתן קפלן

מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).

קפלן דרמטולוגיה — KaplanClinic.co.il

טמפלייטים קשורים

הידראדניטיס קלהHidradenitis Suppurativa - Mild (Hurley I)הידראדניטיס בינונית-קשהHidradenitis Suppurativa - Moderate-Severe (Hurley II-III)הזעת יתרHyperhidrosisקלואידים וצלקות היפרטרופיותKeloids and Hypertrophic Scarsתגי עורSkin Tags (Acrochordons)