אבצס, abscess, I&D, incision, drainage, ניקוז, חתך וניקוז, מורסה, furuncle, פלוקטואנטי, packing, loop drainage
Cutaneous Abscess - Incision & Drainage (I&D)
אבצס עורי - חתך וניקוז
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
אבצס עורי: הצטברות מוגלה ממוקדת מתחת לעור, הנגרמת לרוב מזיהום חיידקי (בעיקר Staphylococcus aureus, כולל זנים עמידים למתיצילין (MRSA)). חתך וניקוז (Incision and Drainage, I&D) הוא הטיפול העיקרי. אנטיביוטיקה לבדה ללא ניקוז אינה מספיקה לטיפול באבצס פלוקטואנטי. הפרוצדורה מבוצעת במרפאה תחת הרדמה מקומית.
אינדיקציות לחתך וניקוז (I&D):
אבצס עורי פלוקטואנטי בכל גודל.
פורונקל/קרבונקל שלא מגיב לחום מקומי.
אבצס פילונידלי חריף.
התוויות נגד יחסיות:
אבצס עמוק בפנים (מעל קו המצח, אף, סביב עיניים) - סיכון לדלקת בסינוסים הקוורנוזיים. הפניה לניתוח.
אבצס פריאנלי/פרירקטלי - הפניה לכירורג.
מטופל על תרופות נוגדות קרישה - זהירות, לחץ ממושך.
דיכוי חיסוני חמור - לשקול אשפוז.
אבחנה מבדלת:
•ציסטה אפידרמלית מודלקת (Inflamed Epidermoid Cyst): גוש תת-עורי שגדל באיטיות, פונקטום מרכזי, דלקת סטרילית (ללא מוגלה) - טיפול בהזרקת סטרואיד תוך-נגעי, לא חתך וניקוז (I&D)
•פורונקל (Furuncle): זיהום זקיק שיער בודד, עשוי להתפתח לאבצס. חום מקומי בשלב מוקדם, חתך וניקוז (I&D) כשנוצר פלוקטואציה
•צלוליטיס (Cellulitis): אדמומיות מפושטת, חמה, ללא פלוקטואציה, ללא מוגלה ממוקדת. אנטיביוטיקה בלבד
•לימפאדניטיס (Lymphadenitis): בלוטת לימפה מוגדלת ורגישה, ממוקמת באזורים אנטומיים אופייניים
אנמנזה
הופעה ומהלך: גוש כואב שהופיע והלך וגדל במהלך ימים. נפיחות מתגברת, אדמומיות וחום מקומי.
תסמינים מקומיים: כאב, נפיחות, אדמומיות, חום מקומי. הפרשה מוגלתית ספונטנית.
טריגרים והקשרים: ציסטה ידועה שהתלקחה / ללא היסטוריה של ציסטה. שחיטת פצעונים. גילוח. היסטוריה של אבצסים חוזרים (MRSA?).
תסמינים מערכתיים: חום, צמרמורות (מעיד על צורך באנטיביוטיקה סיסטמית).
חשיפה: לא דווח.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: אנטיביוטיקה שלא עזרה / חום מקומי / לא דווח.
בדיקה
באזור (לפרט): נודול אריתמית, חמה, רגישה למישוש, בקוטר כ-___ ס"מ. פלוקטואציה (fluctuance) חיובית/שלילית. אריתמה ונפיחות מסביב. ללא צלוליטיס מתפשטת / עם צלוליטיס מסביב בקוטר ___ ס"מ. ללא הפרשה ספונטנית / עם הפרשה מוגלתית. ללא לימפנגיטיס. ללא לימפאדנופתיה אזורית.
סיכום
מתאים לאבצס עורי.
הוסבר כי מדובר במורסה (הצטברות מוגלה) מתחת לעור הדורשת ניקוז, וכי טיפול אנטיביוטי לבדו אינו מספיק.
לאחר הסבר והסכמה, בוצע חתך וניקוז (I&D) תחת הרדמת שדה (field block) בתכשיר Lidocaine 1% עם Epinephrine.
בוצע חתך ליניארי בלהב מספר 11, ריקון מוגלה ושבירת מחיצות (loculations).
הושם פתיל יודופורם (iodoform gauze) / בוצע ניקוז לולאתי (loop drainage).
נשלחה מוגלה לתרבית ורגישות.
הונחה חבישה סופגת.
המלצות
בירור
-תרבית מוגלה לתרבית ורגישות (במיוחד אם חשד ל-Staphylococcus aureus עמיד למתיצילין (MRSA), אבצסים חוזרים, דיכוי חיסוני)
טיפול
-החלפת פתיל לאחר 24-48 שעות, ואז כל 1-2 ימים עד סגירה (5-7 ימים)
-משחת Mupirocin (Bactroban) 2% על הפצע פעמיים ביום
-אנטיביוטיקה סיסטמית רק אם: צלוליטיס, חום, דיכוי חיסוני, אבצס בפנים. טרימתופרים-סולפמתוקסזול (TMP-SMX, Resprim Forte) או Doxycycline (Doxylin)
מעקב
-ביקורת לאחר 48 שעות: החלפת פתיל ראשונה, הערכת ניקוז
-ביקורות נוספות כל 2-3 ימים עד סגירת החלל
-אבצסים חוזרים: שלילת Staphylococcus aureus עמיד למתיצילין (MRSA) בתרבית אפית, דקולוניזציה (Mupirocin אפי 5 ימים + שטיפת Chlorhexidine 4% חמישה ימים), שלילת סוכרת ודיכוי חיסוני
מרשם
-PO RESPRIM FORTE (Trimethoprim-Sulfamethoxazole) 160/800 mg x2/d for 7 days - 1OP
-Topical BACTROBAN (Mupirocin) 2% ointment x2/d on wound after packing change - 1OP
מקורות (3)
- Singer AJ, Thode HC Jr. Systematic review of I&D for skin abscesses. Am J Emerg Med. 2014;32(2):166-169.. . . PMID: 24326597
- Talan DA, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole vs placebo for uncomplicated skin abscess (IDSA). N Engl J Med. 2016;374(9):823-832.. . . PMID: 26962903
- Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024. Ch 38: Bacterial Diseases.. .
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).