rituximab, ריטוקסימאב, MabThera, מבתרה, anti-CD20, CD20, פמפיגוס, pemphigus, פמפיגוס וולגריס, pemphigus vulgaris, RITUX 3, מחלות בועיות, bullous diseases, אימונוגלובולינים, infusion, טופס 29ג
Rituximab - Pre-Treatment Instructions
הנחיות טרום טיפול - ריטוקסימאב
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
ריטוקסימאב (Rituximab, שם מסחרי MabThera): נוגדן מונוקלונלי כימרי נגד CD20 הנמצא על פני תאי B. מאושר כקו ראשון לפמפיגוס וולגריס בינוני עד חמור על בסיס מחקר RITUX 3, וכן משמש off-label לפמפיגוס פוליאצאוס, פמפיגואיד בולוזי עמיד לטיפול, ומחלות בועיות נוספות.
הטיפול ניתן ב-IV infusion ודורש בירור מקדים מקיף לשלילת זיהומים לטנטיים (HBV, HCV, HIV) והשלמת חיסונים לפני תחילת הטיפול. חשוב לציין כי חיסונים חיים אסורים במהלך הטיפול ועד לשיקום רמות CD20.
פרוטוקול RITUX 3 כולל שתי עירויים של 1000 מ"ג בהפרש של שבועיים (ביום 0 וביום 14), עם maintenance של 500 מ"ג בחודשים 12 ו-18. לפני כל עירוי ניתנת premedication של methylprednisolone 100 מ"ג IV, פרצטמול ואנטיהיסטמין.
הסיכון העיקרי הוא תגובת עירוי (30% בעירוי הראשון), זיהומים חוזרים בעיקר אם IgG ירוד, ובמקרים נדירים מאוד PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy). בדרמטולוגיה, נדרש טופס 29ג לשימוש מחוץ להתוויה.
אבחנה מבדלת:
•IVIG: טיפול חלופי לפמפיגוס עמיד
•מיקופנולט מופטיל (Mycophenolate): טיפול משלים או חלופי לפמפיגוס
•אזתיופרין (Azathioprine): טיפול חוסך סטרואידים לפמפיגוס
אנמנזה
פניה בשל פמפיגוס/מחלה בועית לטיפול בריטוקסימאב.
הופעה ומהלך: אינדיקציה לטיפול - פמפיגוס וולגריס בינוני-חמור / מחלה עמידה לטיפול.
תסמינים מקומיים: היקף המעורבות העורית והרירית.
טריגרים והקשרים: חיסונים חיים אחרונים. זיהומים פעילים. HBV carrier.
תסמינים מערכתיים: חום, ירידה במשקל, זיהומים חוזרים.
חשיפה: הריון/הנקה (התווית נגד). טיפול מדכא חיסון נוכחי.
בירור קודם: ביופסיה + DIF מוכחים. רמות נוגדנים (anti-desmoglein 1/3).
טיפול קודם: סטרואידים, Mycophenolate, Azathioprine - תגובה ותופעות.
בדיקה
בדיקה גופנית כללית. תיעוד היקף המעורבות - עור ורירית. Nikolsky sign. בדיקת חלל הפה. ספירת בועות/ארוזיות פעילות.
סיכום
הונחה לגבי טיפול בריטוקסימאב (MabThera) לפמפיגוס.
הוסבר כי נדרש בירור טרום-טיפול מקיף, השלמת חיסונים, וטופס 29ג. הטיפול ניתן בעירוי IV עם premedication.
המלצות
בירור
-בירור טרום טיפול: HBV (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), HCV, HIV, ס"ד כולל דיפרנציאל, אימונוגלובולינים (IgG, IgM, IgA), ספירת CD20 (CD19), תפקודי כבד. בנשים בגיל הפריון - בדיקת הריון.
טיפול
-יש להשלים חיסונים לפני תחילת טיפול: Shingrix (2 מנות), פנאומוקוק, שפעת, COVID-19. חיסונים חיים אסורים.
-Induction: ריטוקסימאב 1000 מ"ג IV ביום 0 וביום 14. Maintenance: 500 מ"ג IV ביום 0 וביום 14 בחודש 12 ובחודש 18.
-Premedication: Methylprednisolone 100 מ"ג IV, Paracetamol 1 גרם, אנטיהיסטמין לפני כל עירוי.
-טופס 29ג נדרש בדרמטולוגיה. לצרף סיכום קליני, ביופסיה, ותיעוד כישלון טיפולים.
-ראו גם: הנחיות טיפול ביולוגי (טמפלייט 168), חיסון Shingrix (טמפלייט 329).
מעקב
-ניטור כל 3 חודשים: אימונוגלובולינים (IgG, IgM, IgA), ס"ד, תפקודי כבד. ניטור רמות anti-desmoglein להערכת תגובה.
מקורות (2)
- Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al.. Rituximab vs Standard of Care as First-line Treatment for Pemphigus (RITUX 3). Lancet. 389(10083):2031-2040. 2017. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3. PMID: 28342637
- Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al.. Long-term Follow-up of Rituximab-treated Pemphigus Patients. J Am Acad Dermatol. 82(1):59-65. 2020. DOI: 10.1016/j.jaad.2019.05.094. PMID: 31185228
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).