בוטוקס, בוטולינום, botox, botulinum toxin, דיספורט, Dysport, קסאומין, Xeomin, דאקסיפי, Daxxify, הזרקות, קמטים, wrinkles, glabella, גלבלה, היפרהידרוזיס, hyperhidrosis, הזעת יתר, פלטיזמה, platysma
Botulinum Toxin Injection
הזרקת בוטולינום טוקסין
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
בוטולינום טוקסין (Botulinum Toxin) הוא נוירוטוקסין המיוצר על ידי החיידק Clostridium botulinum, הפועל על ידי חסימת שחרור אצטילכולין מקצות העצבים המוטוריים בצומת הנוירו-מוסקולרי (neuromuscular junction), ובכך גורם להרפיית שריר זמנית. קיימות ארבע פורמולציות מאושרות לשימוש קליני: OnabotulinumtoxinA (שם מסחרי Botox), AbobotulinumtoxinA (שם מסחרי Dysport), IncobotulinumtoxinA (שם מסחרי Xeomin) ו-DaxibotulinumtoxinA (שם מסחרי Daxxify). חשוב לציין כי היחידות אינן ניתנות להמרה בין התכשירים השונים, ולכן יש להקפיד על שימוש בתכשיר ספציפי בהתאם למינון המתאים לו.
ההתוויות הקוסמטיות כוללות טיפול בקמטי הגלבלה (glabellar lines), קמטי המצח (frontalis lines), קמטי רגלי עורב (crow's feet), רצועות הפלטיזמה (platysmal bands) ועיצוב קו הלסת. בנוסף, לבוטולינום טוקסין התוויות רפואיות מגוונות הכוללות היפרהידרוזיס (hyperhidrosis, הזעת יתר), מיגרנה כרונית, בלפרוספאזם (blepharospasm) וספסטיות.
מנגנון הפעולה הפיך, והאפקט הקליני נמשך בדרך כלל שלושה עד ארבעה חודשים עבור רוב התכשירים, ועד שישה חודשים עבור DaxibotulinumtoxinA. תחילת האפקט מורגשת לרוב תוך שלושה עד חמישה ימים, עם אפקט מרבי לאחר שבועיים.
אנמנזה
פניה לצורך הזרקת בוטולינום טוקסין.
הופעה ומהלך: הזרקות קודמות כן/לא. סוג התכשיר והמינון בטיפולים קודמים. שביעות רצון מתוצאות קודמות. משך האפקט בטיפולים קודמים.
תסמינים מקומיים: אזורי קמטים מטרידים, אסימטריה.
טריגרים והקשרים: ציפיות המטופל מהטיפול.
תסמינים מערכתיים: מחלות נוירומוסקולריות (מיאסטניה גראביס, תסמונת Lambert-Eaton, ALS). הריון או הנקה.
חשיפה: תרופות הפוגעות בהולכה נוירומוסקולרית (אמינוגליקוזידים, כלורוקווין, D-penicillamine). תרופות נוגדות קרישה.
בירור קודם: לא רלוונטי.
טיפול קודם: הזרקות קודמות, מועד ההזרקה האחרונה, סיבוכים בעבר.
בדיקה
-ע"פ הגלבלה - קמטים אנכיים בין הגבות במנוחה ובכיווץ שריר הקורוגטור (corrugator). דרגת עומק הקמטים לפי Merz Aesthetics Scale. נוכחות/העדר אסימטריה.
-ע"פ המצח - קמטים אופקיים בהרמת הגבות (פעילות שריר הפרונטליס). הערכת מיקום הגבות במנוחה (סיכון לפטוזיס גבה לאחר הזרקה).
-ע"פ האזור הפריאורביטלי - קמטי רגלי עורב בכיווץ שריר האורביקולריס אוקולי (orbicularis oculi). הערכת snap test לעור התחתון.
-ע"פ הפנים התחתונות - רצועות פלטיזמה (platysmal bands) בכיווץ, קמטי שפה עליונה (lip lines), DAOs (Depressor Anguli Oris), מסטר (masseter) היפרטרופי.
-ע"פ הצוואר - רצועות פלטיזמה אנכיות בולטות בכיווץ, הערכת גמישות העור, ליפות רלוונטי.
סיכום
הונחה לגבי הזרקת בוטולינום טוקסין.
הוסבר על מנגנון הפעולה, משך האפקט הצפוי, תופעות לוואי אפשריות והצורך בטיפולי תחזוקה.
המלצות
טיפול
-מינון מומלץ לפי אזור (ביחידות Botox/OnabotulinumtoxinA): גלבלה 20 עד 30 יחידות (5 נקודות הזרקה), מצח 10 עד 20 יחידות (4 עד 8 נקודות), רגלי עורב 12 עד 24 יחידות לכל צד (3 עד 4 נקודות לכל צד), פלטיזמה 20 עד 60 יחידות. יש להתאים את המינון לגודל השריר, לחוזק הכיווץ ולמינים (נשים בדרך כלל דורשות מינון נמוך יותר מגברים).
-טכניקת הזרקה: שימוש במחט 30G או 32G. הזרקה תוך-שרירית (intramuscular) ברוב האזורים. בגלבלה, ההזרקה מתבצעת מעל לקו שמחבר בין הגבות, במרחק של לפחות סנטימטר אחד מעל הגשר הגרמי של הארובית (orbital rim) למניעת פטוזיס עפעף. במצח, יש להזריק באופן שמרני כדי למנוע נפילת גבות (brow ptosis), ולהזריק מעל לאמצע הגבה.
-הנחיות לאחר הטיפול: יש להימנע מלגעת או ללחוץ על אזור ההזרקה למשך ארבע שעות. מומלץ להימנע מפעילות גופנית אינטנסיבית, סאונה וג'קוזי ביום ההזרקה. יש להימנע משכיבה על הפנים למשך ארבע שעות. ניתן לחזור לפעילות שגרתית מיידית.
-תוצאות צפויות: תחילת אפקט לאחר שלושה עד חמישה ימים, אפקט מרבי לאחר שבועיים. משך האפקט שלושה עד ארבעה חודשים (שישה חודשים עבור Daxxify). מומלץ על טיפולי תחזוקה כל שלושה עד ארבעה חודשים.
-סיבוכים אפשריים: פטוזיס עפעף (ptosis, בשכיחות של אחוז אחד עד חמישה אחוזים, חולף תוך שבועות, ניתן לטפל בטיפות אפרקלונידין 0.5%), אסימטריה (ניתנת לתיקון בהזרקה משלימה לאחר שבועיים), כאב ראש זמני, חבורות באזור ההזרקה (ecchymosis). סיבוכים נדירים כוללים תגובה אלרגית ודיספגיה (בהזרקות פלטיזמה).
-התוויות נגד מוחלטות: הריון והנקה, מחלות נוירומוסקולריות (מיאסטניה גראביס, תסמונת Lambert-Eaton), רגישות ידועה לבוטולינום טוקסין, זיהום פעיל באזור ההזרקה.
-ראו גם: סיבוכי פעולות אסתטיות (טמפלייט 325).
מעקב
-מעקב בעוד שבועיים להערכת תוצאות ולביצוע תיקונים (touch-up) במידת הצורך.
מקורות (3)
- Small R. Small R. Botulinum toxin injection for facial wrinkles. Am Fam Physician. 2014;90(3):168-175. Am Fam Physician. 2014. PMID: 25077722
- Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al.. Sundaram H et al. Global Aesthetics Consensus: Botulinum Toxin Type A. Plast Reconstr Surg. 2016;137(3):518e-529e. Plast Reconstr Surg. 2016. DOI: 10.1097/PRS.0000000000001957. PMID: 26910704
- Carruthers J, Carruthers A. Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin type A: History and current cosmetic use in the upper face. Semin Cutan Med Surg. 2001;20(2):71-84. Semin Cutan Med Surg. 2001. PMID: 11474747
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).