HIVאיידסAIDSביטויים עוריים של HIVHIV cutaneous manifestationsoral hairy leukoplakiaלויקופלקיה שעירהeosinophilic folliculitisפוליקוליטיס אאוזינופיליתpruritic papular eruptionmolluscum contagiosum giantKaposi sarcomaקפוסיretroviral exanthemאקזנתמה רטרוויראליתקריפטוקוקוזיסcryptococcosisPPE of HIV
HIV Cutaneous Manifestations
ביטויים עוריים של HIV
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
ביטויים עוריים של HIV (Human Immunodeficiency Virus) שכיחים ביותר ומופיעים ב-90% ומעלה מהחולים במהלך המחלה. מחלות העור עשויות להיות הסימן הראשון לזיהום ב-HIV ולסייע בזיהוי מוקדם של המחלה, ולכן חשוב לציין כי רופא העור ממלא תפקיד קריטי באבחון מוקדם. אקזנתמה רטרוויראלית חריפה (Acute Retroviral Exanthem) מופיעה 2-6 שבועות לאחר ההדבקה ב-50-70% מהמקרים ומתבטאת בפריחה מורבילפורמית על הגו והפנים, בליווי חום, כאב גרון ולימפדנופתיה.
ירידה בספירת CD4 מלווה בהופעת מחלות עור ספציפיות לפי שלב המחלה. בספירת CD4 של 200-500 שכיחים דרמטיטיס סבוראית חמורה, הרפס זוסטר בגיל צעיר, פסוריאזיס חמור ולויקופלקיה שעירה של הפה (Oral Hairy Leukoplakia - OHL) המתבטאת ברבדים לבנים מקומטים על הקצה הלטרלי של הלשון. בספירה מתחת ל-200 מופיעים מולוסקום קונטגיוזום ענק (Giant Molluscum), פוליקוליטיס אאוזינופילית (Eosinophilic Folliculitis) המתבטאת בפפולות גרדניות על הפנים והגו, פריחה פפולרית גרדנית (Pruritic Papular Eruption - PPE) וזיהומים פטרייתיים מפושטים.
בספירת CD4 מתחת ל-100 עלולים להופיע סרקומת קפוסי (Kaposi Sarcoma - KS) הקשורה ל-HHV-8, קריפטוקוקוזיס מפושטת (Disseminated Cryptococcosis) המתבטאת בפפולות דמויות מולוסקום על הפנים, והיסטופלזמוזיס עורית. בנוסף, תגובות תרופתיות שכיחות יותר בחולי HIV, במיוחד לתרופות כמו TMP-SMX, ומהוות גורם חשוב לפריחות עוריות. בישראל, מרכזי HIV מרכזיים כוללים את בית החולים איכילוב, הדסה ורמב"ם, וטיפול אנטי-רטרוויראלי (ART) זמין וחינמי.
אבחנה מבדלת:
•דרמטיטיס סבוראית חמורה (Severe Seborrheic Dermatitis): רבדים אדמדמים עם קשקש שומני, מרכז הפנים
•פסוריאזיס (Psoriasis): חמור ועמיד לטיפול ב-HIV, יכול להופיע de novo
•תגובה תרופתית (Drug Eruption): שכיחה מאוד ב-HIV, במיוחד ל-TMP-SMX ו-NNRTI
•לימפומה עורית (Cutaneous Lymphoma): נודולים ורבדים כרוניים, ביופסיה מבדילה
•סיפיליס שניונית (Secondary Syphilis): פריחה פפולוסקוומטית מפושטת, כולל כפות ידיים ורגליים
אנמנזה
פניה בשל פריחה עורית בחולה HIV חיובי.
הופעה ומהלך: הנגעים הופיעו מזה שבועות-חודשים. קשר לספירת CD4 הנוכחית ולשינויים בטיפול ART.
תסמינים מקומיים: גרד (בולט בפוליקוליטיס אאוזינופילית וב-PPE), כיבים, הפרשה, נגעים דמויי מולוסקום על הפנים.
טריגרים והקשרים: ספירת CD4 עדכנית, עומס ויראלי. שינוי בטיפול ART לאחרונה. תרופות חדשות (TMP-SMX פרופילקטי, NNRTI).
תסמינים מערכתיים: חום, ירידה במשקל, הזעות לילה, שלשולים. כאב גרון ולימפדנופתיה (רמז לזיהום חריף).
חשיפה: מועד אבחנת HIV. היענות לטיפול ART. זיהומים אופורטוניסטיים קודמים.
בירור קודם: ספירת CD4, עומס ויראלי, ביופסיה עורית קודמת.
טיפול קודם: טיפול ב-ART, טיפולים עוריים קודמים ותגובתם.
בדיקה
-ע"פ הגו, הפנים והצוואר - פריחה מורבילפורמית (מאקולופפולרית) מפושטת, לא גרדנית. לימפדנופתיה צווארית ובתי שחי. כיבים על רירית הפה. חום. מתאים לאקזנתמה רטרוויראלית חריפה.
-ע"פ הפנים, הגו והגפיים הפרוקסימליות - פפולות אדמדמות פוליקולריות גרדניות, חלקן עם פוסטולה מרכזית. ללא קומדונים. מתאים לפוליקוליטיס אאוזינופילית של HIV.
-ע"פ הקצה הלטרלי של הלשון - רבדים לבנים מקומטים (corrugated) דו-צדדיים שאינם ניתנים לגרידה (בניגוד לקנדידה). מתאים ללויקופלקיה שעירה של הפה (OHL), סמן ל-EBV ולדיכוי חיסוני.
-ע"פ הפנים, הצוואר והגו - פפולות בצבע עור עם שקע מרכזי, חלקן גדולות (מעל 1 ס"מ). מתאים למולוסקום קונטגיוזום ענק. יש לשלול קריפטוקוקוזיס מפושטת (מראה זהה!) - ביופסיה וצביעת India ink.
-ע"פ הגו והגפיים - מאקולות ורבדים סגלגלים עד חומים-אדמדמים, אליפטיים, לאורך קווי Langer. ללא גרד. מתאים לסרקומת קפוסי (KS). בדיקת חלל הפה - נגעים על החיך.
סיכום
מתאים לביטוי עורי בהקשר של זיהום ב-HIV.
הוסבר כי מחלות עור שכיחות מאוד בחולי HIV ועשויות להיות הסימן הראשון למחלה. חשוב לשלול זיהומים אופורטוניסטיים ולוודא טיפול ART מיטבי.
המלצות
בירור
-ספירת CD4 ועומס ויראלי עדכניים.
-סרולוגיית סיפיליס (RPR/VDRL).
-ביופסיה בנגעים חשודים - במיוחד נודולים סגלגלים (KS) ופפולות דמויות מולוסקום (קריפטוקוקוזיס).
-אנטיגן קריפטוקוקלי בסרום בחשד לקריפטוקוקוזיס.
טיפול
-פוליקוליטיס אאוזינופילית: פרמתרין (Permethrin) 5%, אנטיהיסטמינים, NB-UVB.
-מולוסקום ענק: קריותרפיה, Curettage.
-דרמטיטיס סבוראית: קטוקונזול (Ketoconazole) 2% קרם.
-הפניה לרופא מחלות זיהומיות לאופטימיזציית ART.
-ראו גם: סרקומת קפוסי (טמפלייט 147), מולוסקום קונטגיוזום (טמפלייט 41).
מעקב
-מעקב בעוד חודש להערכת תגובה.
-בהעדר שיפור - הערכה מחודשת של CD4, ביופסיה.
מרשם
-Topical PERMETHRIN 5% Cream x1/d x 2 weeks (eosinophilic folliculitis) - 1OP
-Oral CETIRIZINE 10mg x1/d (pruritus) - 1OP
-Topical KETOCONAZOLE 2% Cream x2/d (seborrheic dermatitis) - 1OP
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).