הסמקהבירור הסמקהflushingflushing workupפלאשינגאדמומיות פניםfacial erythemacarcinoid syndromeתסמונת קרצינואידמסטוציטוזיסmastocytosispheochromocytomaפיאוכרומוציטומהmedullary thyroid carcinomaMTC5-HIAAטריפטאזtryptasemenopause flushingגלי חום
מבוא
בירור הסמקה (Flushing Workup) הוא תהליך אבחנתי מובנה לבירור אפיזודות חוזרות של אדמומיות (flushing) בפנים ולעיתים בצוואר ובחזה העליון. הסמקה היא תופעה שכיחה שבמרבית המקרים נובעת מרוזצאה או מגורמים שפירים, אך חשוב לשלול גורמים מערכתיים שעלולים להיות משמעותיים קלינית כמו תסמונת קרצינואיד, מסטוציטוזיס ופיאוכרומוציטומה.
הגורם השכיח ביותר להסמקה חוזרת הוא רוזצאה (Rosacea), בעיקר הצורה האריתמטוטלנגיקטטית (ETTR). הסמקה ברוזצאה מופעלת על ידי טריגרים כמו חום, אלכוהול, מאכלים חריפים ומתח רגשי, ומלווה בטלנגיקטזיות קבועות. גורמים תרופתיים שכיחים כוללים ניאצין (Niacin), חוסמי תעלות סידן (CCBs), טמוקסיפן (Tamoxifen) וניטרטים. בנוסף, גלי חום פרי-מנופאוזליים הם גורם שכיח מאוד בנשים מגיל 45 ומעלה.
עם זאת, יש לשלול גורמים נדירים אך חשובים: תסמונת קרצינואיד (Carcinoid Syndrome) מתבטאת בהסמקה אפיזודית עם שלשולים ולעיתים צפצופים, ומאובחנת על ידי 5-HIAA בשתן 24 שעות. מסטוציטוזיס (Mastocytosis) מתבטאת בהסמקה עם אנפילקסיס, אורטיקריה פיגמנטוזה ורמות טריפטאז מוגברות בסרום. פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma) מתבטאת בהסמקה עם יתר לחץ דם התקפי, דפיקות לב והזעה, ומאובחנת על ידי מטאנפרינים בפלזמה או בשתן. קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס (MTC - Medullary Thyroid Carcinoma) עלולה להתבטא בהסמקה עם שלשולים ורמות קלציטונין מוגברות.
אבחנה מבדלת:
•רוזצאה (Rosacea): הסמקה עם טריגרים, טלנגיקטזיות, פפולות ופוסטולות (ראו טמפלייטים 4, 5)
•תסמונת קרצינואיד (Carcinoid Syndrome): הסמקה + שלשולים + צפצופים, 5-HIAA מוגבר
•מסטוציטוזיס (Mastocytosis): הסמקה + אורטיקריה פיגמנטוזה + טריפטאז מוגבר (ראו טמפלייט 156)
•פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma): הסמקה + יל"ד התקפי + דפיקות + הזעה
•הסמקה תרופתית: ניאצין, CCBs, טמוקסיפן, ניטרטים
•גלי חום מנופאוזליים: הסמקה + הזעה, נשים סביב גיל המעבר
אנמנזה
פניה לבירור אפיזודות חוזרות של הסמקה (flushing).
הופעה ומהלך: גיל הופעה, תדירות אפיזודות, משך כל אפיזודה (דקות/שעות), החמרה עם הזמן.
תסמינים מקומיים: אדמומיות בפנים/צוואר/חזה, הזעה נלווית, תחושת חום, צריבה.
טריגרים והקשרים: מאכלים (חריפים, אלכוהול), מתח רגשי, חום/קור, פעילות גופנית, תרופות (ניאצין, CCBs, טמוקסיפן).
תסמינים מערכתיים: שלשולים (קרצינואיד), דפיקות לב ויל"ד (פיאוכרומוציטומה), גרד מפושט ואנפילקסיס (מסטוציטוזיס), גלי חום (מנופאוזה), הפרעות בתפקוד בלוטת התריס.
חשיפה: רשימת תרופות מלאה. היסטוריה גינקולוגית (מנופאוזה). היסטוריה משפחתית של MEN2 (MTC + פיאוכרומוציטומה).
בירור קודם: TSH, טריפטאז, 5-HIAA, מטאנפרינים - תוצאות.
טיפול קודם: טיפול ברוזצאה, HRT, חוסמי בטא - תגובה.
בדיקה
ע"פ הפנים - אריתמה מפושטת, טלנגיקטזיות (רוזצאה). פפולות ופוסטולות (PPR). ע"פ הגו - בדיקת אורטיקריה פיגמנטוזה (סימן דריאה (Darier sign). לחץ דם ודופק. מישוש בלוטת התריס. ללא stridor.
סיכום
בירור הסמקה (flushing).
הוסבר כי יש להשלים בירור מעבדתי לשלילת גורמים מערכתיים להסמקה, ובמקביל לטפל בתסמינים.
המלצות
בירור
-5-HIAA בשתן 24 שעות (קרצינואיד). טריפטאז בסרום (מסטוציטוזיס). מטאנפרינים בפלזמה או בשתן 24 שעות (פיאוכרומוציטומה). קלציטונין (MTC). TSH. Chromogranin A.
טיפול
-רוזצאה: בריימונידין (Mirvaso) 0.33% ג'ל ליום. הימנעות מטריגרים.
-ראו גם: רוזצאה PPR (טמפלייט 4), רוזצאה ETTR (טמפלייט 5), מסטוציטוזיס (טמפלייט 156).
מעקב
-מעקב עם תוצאות בירור מעבדתי. בממצא חריג - הפניה מתאימה (אונקולוגיה/המטולוגיה/אנדוקרינולוגיה). מעקב בעוד חודש.
מרשם
-Topical BRIMONIDINE 0.33% Gel (Mirvaso) x1/d to face (rosacea flushing) - 1OP
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
טמפלייטים קשורים
אקנה קלהAcne Vulgaris - Mild (Comedonal / Mild Papulopustular)אקנה בינונית-קשהAcne Vulgaris - Moderate-Severe (Papulopustular / Nodulocystic)אקנה הורמונליתAcne Vulgaris - Hormonal (Women)רוזציאה פפולופוסטולריתRosacea - Papulopustular (PPR)רוזציאה אריתמטוטלנגיאקטטיתRosacea - Erythematotelangiectatic (ETTR)