פטריות עמוקותפטריות תת-עוריותdeep mycosessubcutaneous mycosessporotrichosisספורותריכוזיסchromoblastomycosisכרומובלסטומיקוזיסhistoplasmosisהיסטופלזמוזיסcryptococcosisקריפטוקוקוזיסnodular lymphangitisלימפנגיטיס נודולריתmycetomaמיצטומהitraconazoleפטריות גננים
Deep and Subcutaneous Mycoses
פטריות עמוקות ותת-עוריות
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
פטריות עמוקות ותת-עוריות (Deep and Subcutaneous Mycoses) הן זיהומים פטרייתיים החודרים מעבר לשכבות השטחיות של העור אל הדרמיס, התת-עור ולעיתים אל איברים פנימיים. קבוצה זו כוללת זיהומים תת-עוריים הנרכשים בחדירת הפטרייה דרך פצע (ספורותריכוזיס, כרומובלסטומיקוזיס, מיצטומה) וזיהומים מערכתיים עם ביטוי עורי (היסטופלזמוזיס, קריפטוקוקוזיס). בישראל, הזיהום הרלוונטי ביותר מקבוצה זו הוא ספורותריכוזיס.
ספורותריכוזיס (Sporotrichosis) נגרמת על ידי Sporothrix schenckii, פטרייה דימורפית הנמצאת בקרקע, בצמחייה רוקבת ובזבל. הזיהום נרכש בדרך כלל דרך פציעת עור בקוצים (גננים, חקלאים), ולכן מכונה גם "מחלת הגננים" (gardener's disease). הצורה השכיחה ביותר היא לימפנגיטיס נודולרית (lymphocutaneous sporotrichosis) - נודול בנקודת הכניסה המתפשט דרך כלי הלימפה ליצירת שרשרת נודולים לאורך הגפה. בנוסף, קיימת צורה fixed cutaneous (נודול בודד) וצורה מפושטת במדוכאי חיסון.
כרומובלסטומיקוזיס (Chromoblastomycosis) הוא זיהום כרוני הנגרם על ידי פטריות דמטיאציות (כהות), הנפוץ יותר באזורים טרופיים. המחלה מתבטאת ברבדים ורוקוזיים (verrucous plaques) הגדלים באיטיות, בעיקר בגפיים התחתונות. זיהומים מערכתיים עם ביטוי עורי כוללים היסטופלזמוזיס וקריפטוקוקוזיס, המופיעים בעיקר במדוכאי חיסון (HIV, השתלת איברים) ומתבטאים בפפולות, נודולים, כיבים או molluscum-like lesions.
אבחנה מבדלת:
•מיקובקטריה לא-טיפית (NTM - Mycobacterium marinum): לימפנגיטיס נודולרית דומה, חשיפה למים (אקווריום), צמיחה איטית בתרבית
•לישמניוזיס עורית (Cutaneous Leishmaniasis): נודול/כיב ללא לימפנגיטיס, אזורים אנדמיים, ביופסיה עם Leishman bodies
•Nocardiosis: לימפנגיטיס נודולרית, מדוכאי חיסון, צביעת Gram חיובית
•מיצטומה (Mycetoma): נפיחות כרונית עם sinuses מייצרות גרגרים, בעיקר ברגל (ראו טמפלייט 239)
•Tularemia: כיב ולימפדנופתיה, חשיפה לבעלי חיים, מהלך חד
אנמנזה
פניה בשל נודול/כיב עורי שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי.
הופעה ומהלך: נודול שהופיע לאחר פציעה (קוץ, עבודת גינון) והתפשט בשרשרת לאורך הגפה. מהלך כרוני (שבועות-חודשים).
תסמינים מקומיים: נודול אדום-סגול, עלול להתכייב, ללא כאב משמעותי. נודולים נוספים לאורך כלי לימפה.
טריגרים והקשרים: עבודת גינון, חקלאות, חשיפה לקרקע/צמחייה. חשיפה לאקווריום (M. marinum). נסיעות לאזורים טרופיים.
תסמינים מערכתיים: ללא בזיהום מוגבל לעור. חום וירידה במשקל בזיהום מערכתי (שלילת היסטופלזמוזיס/קריפטוקוקוזיס).
חשיפה: מצב חיסוני (HIV, תרופות מדכאות חיסון, השתלת איברים). מקצוע (גנן, חקלאי). נסיעות.
בירור קודם: תרבית פטריות מנוזל/ביופסיה, ביופסיה היסטולוגית.
טיפול קודם: אנטיביוטיקה (ללא תגובה) - מחזק חשד לפטרייה.
בדיקה
-ע"פ הגפה - נודול אריתמטי-סגול ראשוני (chancre) בנקודת כניסה, מוקף בנודולים נוספים בתפוצה ליניארית לאורך כלי הלימפה (sporotrichoid spread). חלק מהנודולים מכויבים עם הפרשה סרו-מוגלתית. לימפדנופתיה אזורית. ללא חום. (ספורותריכוזיס - לימפנגיטיס נודולרית)
-ע"פ הגפה התחתונה - רובד ורוקוזי (verrucous plaque) כרוני, בצבע אדום-חום, עם נקודות שחורות על פני השטח (black dots). גדל באיטיות. ללא לימפדנופתיה. (כרומובלסטומיקוזיס)
-ע"פ הפנים/הגו - פפולות ונודולים מרובים, חלקם דומים למולוסקום קונטגיוזום (umbilicated papules), חלקם מכויבים. לימפדנופתיה מפושטת. חום. (זיהום מערכתי עם ביטוי עורי - היסטופלזמוזיס/קריפטוקוקוזיס)
סיכום
מתאים לזיהום פטרייתי עמוק/תת-עורי.
הוסבר כי מדובר בזיהום פטרייתי הדורש טיפול אנטיפטרייתי סיסטמי ממושך והשלמת בירור מיקרוביולוגי.
המלצות
בירור
-תרבית פטריות מנוזל/רקמה (Sabouraud agar, 25 ו-37 מעלות). ביופסיה היסטופטולוגית עם צביעות PAS ו-GMS. בחשד לזיהום מערכתי: Cryptococcal antigen בסרום, Histoplasma antigen בשתן, HIV.
טיפול
-ספורותריכוזיס: איטרקונזול (Sporanox) במינון 200 מ"ג ליום למשך 3-6 חודשים. חלופה: SSKI (הכנה מגיסטרלית).
-כרומובלסטומיקוזיס: איטרקונזול 200-400 מ"ג ליום למשך 6-12 חודשים + קריותרפיה.
-זיהום מערכתי: הפניה דחופה למחלות זיהומיות.
-ראו גם: מיצטומה (טמפלייט 239).
מעקב
-תרבית חוזרת אחרי 3 חודשי טיפול. מעקב LFTs חודשי (איטרקונזול). מעקב עד ריפוי קליני ומיקולוגי מלא.
מרשם
-PO ITRACONAZOLE 200mg (Sporanox) x1/d with fatty meal x 3-6 months (sporotrichosis) - 1OP
-PO ITRACONAZOLE 200mg (Sporanox) x2/d with fatty meal x 6-12 months (chromoblastomycosis) - 1OP
-PO POTASSIUM IODIDE (SSKI) solution - magistral preparation, gradual dose increase - 1OP
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).