דנגיציקונגוניהdenguechikungunyaarbovirusמטייליםtravelersיתושיםmosquitotropicalflavivirusalphavirus
מבוא
Dengue & Chikungunya: מחלות ארבוויראליות המועברות בעקיצת יתושי Aedes aegypti ו-Aedes albopictus. דנגי (Dengue) נגרם מוירוס ממשפחת Flaviviridae, אנדמי בדרום-מזרח אסיה, הקריביים, אמריקה הלטינית ואפריקה. ציקונגוניה (Chikungunya) נגרם מוירוס ממשפחת Togaviridae (Alphavirus), באזורים גאוגרפיים דומים.
שתי המחלות רלוונטיות במיוחד למטיילים ישראליים החוזרים מיעדים טרופיים. תקופת דגירה: דנגי 4-10 ימים, ציקונגוניה 2-12 ימים.
אבחנה מבדלת:
•פריחת תרופות מורביליפורמית (Morbilliform Drug Eruption): קשר זמני לתרופה חדשה, ללא היסטוריית נסיעה
•חצבת (Measles): כתמי Koplik בפה, פריחה צפלוקאודלית, שלושת ה-C: שיעול, נזלת, דלקת לחמיות
•מחלות ריקציאליות (Rickettsial Diseases): אסכר (eschar) באתר העקיצה, פריחה פטכיאלית, לימפדנופתיה אזורית
•זיקה (Zika): פריחה גרדנית בולטת, חום נמוך, דלקת לחמיות
•מלריה (Malaria): חום מחזורי, ספלנומגליה, ללא פריחה טיפוסית
אנמנזה
פניה בשל חום ופריחה לאחר חזרה מנסיעה לאזור טרופי.
הופעה ומהלך: חום גבוה פתאומי (דנגי: "breakbone fever" עם כאבי שרירים ופרקים עזים. ציקונגוניה: כאבי פרקים סימטריים חמורים כסימן מוביל). פריחה מאקולופפולרית הופיעה ביום 3-5 למחלה.
תסמינים מקומיים: גרד בפריחה כן/לא. כאב רטרו-אורביטלי (אופייני לדנגי). בצקת פנים (אופיינית לציקונגוניה).
טריגרים והקשרים: יעד הנסיעה (מדינה ספציפית), תאריכי שהייה, חשיפה ליתושים (שעות בין-ערביים), שימוש בדוחי יתושים.
תסמינים מערכתיים: חום, כאבי ראש, כאבי שרירים (מיאלגיה), כאבי פרקים (ארתרלגיה - בציקונגוניה סימטרית ומתמשכת), בחילות, הקאות, דימום מחניכיים או מאף (דנגי).
חשיפה: מקרים ידועים בסביבה. חיסון נגד דנגי כן/לא. תרופות שנלקחו כולל נוגדי דלקת.
בירור קודם: ספירת דם, סרולוגיה.
טיפול קודם: נוגדי חום, נוזלים.
בדיקה
-ע"פ הגוף - פריחה מאקולופפולרית מפושטת עם "איים של לבן בים של אדום" (islands of white in a sea of red), פטכיות על הגפיים. tourniquet test חיובי (20+ פטכיות). ללא אסכר. ללא בצקת פנים.
-ע"פ הגוף - פריחה מאקולופפולרית מפושטת, בצקת פריאורביטלית ופציאלית. פרקים קטנים של הידיים והרגליים - נפיחות סימטרית ורגישות למישוש (פוליארתרלגיה סימטרית). ללא פטכיות. ללא אסכר.
סיכום
מתאים לזיהום ארבוויראלי (דנגי/ציקונגוניה) על רקע נסיעה לאזור אנדמי.
הוסבר כי מדובר בזיהום ויראלי המועבר ביתושים, רוב המקרים חולפים מעצמם תוך שבוע-שבועיים, יש להימנע מנטילת אספירין או איבופרופן (סיכון לדימום בדנגי), ויש לדווח למשרד הבריאות.
המלצות
בירור
-בירור: ספירת דם מלאה (CBC) - לויקופניה ותרומבוציטופניה אופייניות לדנגי. CRP. תפקודי כבד.
-בדיקות ספציפיות לדנגי: NS1 antigen (חיובי ב-5 ימים ראשונים), סרולוגיה IgM/IgG (חיובית מיום 5+). הבדיקות מבוצעות דרך המעבדה המרכזית בשיבא.
-בדיקות ספציפיות לציקונגוניה: סרולוגיה IgM/IgG, או PCR בשלב החריף. הבדיקות מבוצעות דרך המעבדה המרכזית בשיבא.
טיפול
-טיפול תומך: מנוחה, שתייה מרובה, פרצטמול (Paracetamol, שם מסחרי Acamol) לחום וכאבים. חשוב: יש להימנע מנטילת NSAIDs כגון איבופרופן (Ibuprofen) או אספירין (Aspirin) בחשד לדנגי עקב סיכון מוגבר לדימום.
-התוויות לאשפוז: תרומבוציטופניה משמעותית (טסיות מתחת ל-100,000), סימני אזהרה של dengue hemorrhagic fever (כאבי בטן, הקאות מתמשכות, הצטברות נוזלים, דימום רירי), חוסר יכולת לשתות, ירידה בלחץ דם.
-ציקונגוניה - כאבי פרקים ממושכים: במקרים של ארתרלגיה מתמשכת (שכיחה בציקונגוניה, עלולה להימשך חודשים) ניתן לטפל בנוגדי דלקה לא סטרואידליים.
-דיווח חובה למשרד הבריאות (טל' *5400). שתי המחלות הן מחלות בנות דיווח.
-ראו גם: ריקציה (טמפלייט 35), פריחת תרופות מורביליפורמית (טמפלייט 127), אקזנתמה ויראלית (טמפלייט 44), תפרחות עור של מטיילים (טמפלייט 275), חצבת (טמפלייט 276).
מעקב
-מעקב בעוד שבוע להערכת ספירת דם וסרולוגיה. בהחמרת תסמינים או סימני דימום יש לפנות למיון באופן מיידי.
מרשם
-Oral PARACETAMOL (Acamol) 500mg q6h PRN x 7 days - 1OP
מקורות (3)
- Martinez JD et al. Going Viral 2019: Zika, Chikungunya, and Dengue. Dermatol Clin. 2019;37(1):95-105. . . DOI: 10.1016/j.det.2018.07.008. PMID: 30466692
- Bothra A et al. Cutaneous manifestations of viral outbreaks. Australas J Dermatol. 2020;62(1):27-36. . . DOI: 10.1111/ajd.13421. PMID: 32895964
- Sangkaew S et al. Risk predictors of progression to severe disease during the febrile phase of dengue. Lancet Infect Dis. 2021;21(7):1014-1026. . . DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30601-0. PMID: 33640077
שאלות נפוצות
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).