הקדמה
הפרעות קרטיניזציה (Disorders of Keratinization) מהוות קבוצה מגוונת של מצבים בהם קיים פגם בתהליך הקורניפיקציה התקין של האפידרמיס. הספקטרום נע ממצבים שכיחים ושפירים כמו Keratosis Pilaris ועד גנודרמטוזות נדירות. סקירה זו מתמקדת בארבעה מצבים קליניים חשובים הנפגשים בפרקטיקה הדרמטולוגית.
Keratosis Pilaris (KP)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה
KP הוא הפרעת הקרטיניזציה השכיחה ביותר, מופיע ב-50-80% מהמתבגרים ו-40% מהמבוגרים. שכיח יותר בעלי אטופיה (עד 80% מחולי AD). המנגנון כולל היפרקרטוזה פוליקולרית עם פקק קרנית בפתח הזקיק, המלווה לעתים בדלקת perifollicular קלה.
תמונה קלינית
- פפולות קרטוטיות follicular-based על רקע אריתמה קלה
- מיקום אופייני: זרועות אחוריות-לטרליות, ירכיים, ישבן, לחיים
- מרקם "נייר זכוכית" (sandpaper-like)
- וריאנטים:
- KP Rubra - פפולות אדמדמות בולטות (פנים, זרועות)
- KP Atrophicans - אטרופיה ו-scarring (גבות - Ulerythema Ophryogenes)
- KP Rubra Faceii - אריתמה עם KP על הלחיים
טיפול
| גישה | טיפולים | הערות |
|---|---|---|
| קרטוליטיים | Urea 20-40%, Lactic Acid 12%, Salicylic Acid 2-3% | קו ראשון; שימוש יומי |
| Retinoids מקומיים | Tretinoin 0.025-0.05%, Adapalene 0.1% | יעילים אך מגרים |
| לחות | שמנים, קרמים emollient-based | חיוני כטיפול משלים |
| לייזר | PDL (לאריתמה), Fractional CO2 (למרקם) | קו שני למקרים קשים |
> פרל קליני: KP לרוב משתפר עם הגיל (שיפור משמעותי בעשור ה-3). יש להרגיע מטופלים ולהדגיש שימוש עקבי בקרטוליטיים ולחות. שימוש ב-loofa או scrub מכני עלול להחמיר דלקת.
Porokeratosis
פתוגנזה
הסימן ההיסטופתולוגי הפתוגנומוני הוא Cornoid Lamella - עמודת parakeratosis מלוכדת בזווית המתפתחת מ-clone אבנורמלי של keratinocytes. מוטציות בגנים של מסלול ה-Mevalonate (MVK, MVD, PMVK, FDPS) זוהו ב-DSAP ווריאנטים נוספים.
תת-סוגים קליניים
| תת-סוג | מאפיינים | שכיחות |
|---|---|---|
| DSAP (Disseminated Superficial Actinic) | פפולות/פלאקים טבעתיים קטנים עם raised keratotic border, אזורים חשופי-שמש | השכיח ביותר |
| Classic (Mibelli) | פלאק בודד/מעט, גבול קרנית מורם, ילדות | נדיר |
| Linear | לאורך Blaschko lines, חד-צדדי | נדיר |
| Punctate | נקודות קרטוטיות על כפות ידיים/רגליים | נדיר |
| Porokeratosis Ptychotropica | perianally, genital involvement | נדיר |
אבחנה
- דרמוסקופיה: "White track" structure (cornoid lamella) ב-360° - ממצא פתוגנומוני
- ביופסיה: Cornoid lamella, absence of granular layer below the column
- אבחנה מבדלת: Actinic Keratosis, Bowen disease, superficial BCC, Tinea Corporis
סיכון ממאיר
- סיכון מוגבר ל-SCC ו-BCC בתוך נגעי porokeratosis (7-11% ב-linear, 3% ב-Mibelli)
- DSAP - סיכון נמוך יותר אך דווח
- מעקב קליני שנתי; ביופסיה לנגעים משתנים
טיפול
- DSAP: 5-FU 5% cream, Imiquimod 5%, cryotherapy, PDT, Diclofenac 3% gel
- Mibelli/Linear: Cryotherapy, excision, CO2 laser
- הגנה מפני שמש: חיונית ב-DSAP למניעת נגעים חדשים
> פרל קליני: White track בדרמוסקופיה הוא ממצא ספציפי ביותר ל-porokeratosis. אם יש ספק קליני, דרמוסקופיה יכולה לייתר ביופסיה ראשונית. עם זאת, נגע שמשתנה (גדל, כואב, מכויב) חייב ביופסיה לשלילת SCC.
Darier Disease (Keratosis Follicularis)
גנטיקה ופתוגנזה
מחלה אוטוזומלית דומיננטית הנגרמת ממוטציה ב-ATP2A2 gene המקודד ל-SERCA2 calcium pump ב-endoplasmic reticulum. הפגם ב-calcium signaling מוביל ל:
- אובדן adhesion בין keratinocytes (acantholysis)
- הפרעה בקרטיניזציה (dyskeratosis)
- Corps ronds ו-grains בהיסטופתולוגיה (פתוגנומוני)
תמונה קלינית
- פפולות קרטוטיות שומניות-חומות ב-seborrheic areas (חזה, גב, קפלי עור, קו שיער)
- שינויי ציפורניים: V-shaped nicking, alternating red and white longitudinal bands, subungual keratosis
- פפולות שטוחות (flat-topped, cobblestone) על גב הידיים - Acrokeratosis Verruciformis
- שינויים ברירית הפה: cobblestone papules בחך
- החמרה: חום, הזעה, שמש, חיכוך, זיהום חיידקי/ויראלי (Eczema Herpeticum)
- קשר פסיכיאטרי: שכיחות מוגברת של דיכאון, הפרעה ביפולרית ואפילפסיה
טיפול
| חומרה | טיפול |
|---|---|
| קל-מקומי | Tretinoin 0.05% cream, Adapalene 0.1%, Tacrolimus 0.1% |
| בינוני-חמור | Acitretin 10-25mg/day (תגובה מצוינת), Isotretinoin |
| זיהומים משניים | Antibiotics (S. aureus), Acyclovir (HSV superinfection) |
| ניתוחי | CO2 laser ablation, Dermabrasion לנגעים מוגבלים |
> פרל קליני: מטופלי Darier פגיעים במיוחד ל-Kaposi Varicelliform Eruption (Eczema Herpeticum). יש לחנך את המטופל לזהות vesicles/pustules חריגים ולפנות מיד. כמו כן, יש להימנע מ-Lithium שעלול להחמיר את המחלה.
Acquired Ichthyosis
אטיולוגיה
בניגוד לאיכתיוזיס מולדת (Ichthyosis Vulgaris - מוטציית FLG), איכתיוזיס נרכשת מופיעה de novo במבוגרים ומחייבת חקירה לסיבה בסיסית:
| קטגוריה | סיבות |
|---|---|
| ממאירות | לימפומה (Hodgkin/NHL) - השכיחה ביותר, Multiple Myeloma, Kaposi Sarcoma |
| זיהומים | HIV/AIDS (שכיח), HTLV-1, Leprosy |
| אוטואימוני | SLE, Dermatomyositis, Sarcoidosis |
| תרופות | Nicotinic Acid, Hydroxyurea, Cholesterol-lowering agents, Cimetidine |
| מטבולי | תת-תזונה, Hypothyroidism, Renal failure |
תמונה קלינית
- קשקשת דקה, plate-like על הגפיים (שוקיים במיוחד) ועל הגו
- דומה ל-Ichthyosis Vulgaris אך מופיעה בגיל מבוגר
- Sparing של קפלים (flexural sparing) - אופייני
- עלולה להקדים את האבחנה הממארת בחודשים עד שנים
חקירה מומלצת
- ספירת דם + LDH + שקיעת דם
- כימיה מלאה + תפקודי כבד וכלייה + תפקוד בלוטת המגן
- CT חזה/בטן/אגן (שלילת לימפומה)
- סרולוגיה ל-HIV
- ביופסיית עור (compact orthokeratosis, decreased/absent granular layer)
טיפול
- טיפול במחלה הבסיסית - חיוני; שיפור צפוי עם רמיסיה
- סימפטומטי: Urea 10-20% cream, Lactic Acid 12%, Petrolatum, Alpha-hydroxy acids
- Retinoids סיסטמיים: Acitretin במקרים חמורים
> פרל קליני: כלל אצבע - Ichthyosis שמופיעה לראשונה אחרי גיל 20 היא "אשמה עד שהוכח אחרת" ומחייבת workup מלא. בהיעדר סיבה ברורה, מומלץ מעקב שנתי כי הממאירות עלולה להתגלות חודשים ואף שנים לאחר תחילת הביטוי העורי.
🇮🇱 שיקולים ייחודיים בישראל
★ מסרים עיקריים
📖 מקורות נבחרים
- 1Thomas M, Khopkar US. Keratosis pilaris revisited: is it more than just a follicular keratosis? Int J Trichology 2012;4:255-258.
- 2Hwang S, Schwartz RA. Keratosis pilaris: a common follicular hyperkeratosis. Cutis 2008;82:177-180.
- 3Sertznig P et al. Porokeratosis: present concepts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:404-412.
- 4Vargas-Mora P et al. Porokeratosis: a review of its pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Actas Dermosifiliogr 2020;111:545-560.
- 5Takagi A et al. Darier disease. J Dermatol 2016;43:275-279.
- 6Burge SM, Wilkinson JD. Darier-White disease: a review of the clinical features in 163 patients. J Am Acad Dermatol 1992;27:40-50.
- 7Patel N et al. Acquired ichthyosis. J Am Acad Dermatol 1987;17:1-13.
- 8Oji V et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses. J Am Acad Dermatol 2010;63:607-641.
- 9Rocha Santos H et al. Dermoscopy of porokeratosis: systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:1190-1200.
- 10Savignac M et al. Darier disease: a disease model of impaired calcium homeostasis. Biochim Biophys Acta 2011;1813:1111-1117.