ניתוח מוהס: כריתה מדויקת עם שימור רקמה מקסימלי

הרקע - מה היה לפני

לפני עידן ניתוח מוהס, הטיפול הכירורגי בסרטן עור התבסס על כריתה סטנדרטית (Standard Excision) עם שוליים קבועים מראש: 4 מ"מ ל-BCC, 4-6 מ"מ ל-SCC, ושוליים רחבים יותר למלנומה. הבעיה העיקרית הייתה פשוטה אך חמורה: אף רופא לא יכול היה לראות את גבולות הגידול בעין בלתי מזוינת.

בשיטת הכריתה הסטנדרטית, הדגימה נשלחת לפתולוג שמבצע Bread-Loaf Sectioning - חיתוך אנכי של הדגימה למספר פרוסות. שיטה זו בודקת רק 1-2% מסך שולי הכריתה. כלומר, 98-99% מהשוליים אינם נבדקים כלל. המשמעות: גידולים עם הרחבות סאב-קליניות אסימטריות - דפוס הגדילה האופייני של BCC, במיוחד תת-סוגים אגרסיביים (morpheaform, infiltrative, micronodular) - הוחמצו, והמטופלים חזרו עם הישנות.

שיעורי ההישנות בכריתה סטנדרטית: 3-10% ל-BCC ראשוני, 12-17% ל-BCC חוזר. באזורים אנטומיים מורכבים (סביב העיניים, האף, האוזניים, השפתיים) - השיעורים היו גבוהים עוד יותר, עם הרס רקמה משמעותי בכל ניתוח חוזר.

מעבר לבעיית ההישנות, כריתה סטנדרטית בפנים דורשת שוליים רחבים "לביטחון" - אך שוליים רחבים באזורים קריטיים (כנף האף, מרווח האף-שפתיים, עפעפיים, אוזניים) גורמים לאובדן רקמה מיותר, תוצאה קוסמטית פחותה, ולעיתים פגיעה תפקודית.

השינוי - מה קרה

פרדריק מוהס (Frederic Mohs), מנתח באוניברסיטת ויסקונסין, פיתח בשנות ה-30-40 של המאה ה-20 טכניקה מהפכנית. הרעיון הגאוני היה פשוט: במקום לבדוק פרוסות אנכיות של הדגימה, לבדוק את כל שטח השוליים. הוא פיתח שיטת חיתוך ייחודית - en face horizontal frozen sections - שבה הרקמה הכרותה מושטחת, נחתכת אופקית מתחתית הדגימה, ונבדקת מיקרוסקופית. כך נבדקים 100% מהשוליים הפריפריים ושולי העומק.

השיטה המקורית (Fixed-Tissue Technique) הייתה מסורבלת: מוהס מרח על הגידול Zinc Chloride paste שקיבע את הרקמה in vivo, ולמחרת הסיר שכבה וכרת. התהליך ארך ימים. בשנות ה-70, Tromovitch ו-Stegman פיתחו את Fresh-Tissue Technique - שימוש בחתכי קפואה (frozen sections) ללא קיבוע כימי, מה שאפשר לבצע את כל הניתוח ביום אחד.

המהפכה בפרקטיקה:

1. מיפוי מדויק: המנתח מסיר את הגידול הנראה עם שוליים מינימליים, ממפה את הדגימה עם צבעי סימון, ומכין חתכים אופקיים קפואים.
2. הערכה מיקרוסקופית: המנתח (שהוא גם הפתולוג!) בודק את כל החתכים תחת מיקרוסקופ ומסמן אזורים עם גידול שיורי על מפה.
3. שלבים נוספים: רק באזורים שבהם נמצא גידול נותר מבוצעת כריתה נוספת - ממוקדת ומינימלית.
4. שחזור: לאחר אישור שוליים נקיים, מבוצע שחזור מיטבי של הפגם.

המנגנון

הגאוניות של ניתוח מוהס נובעת משני עקרונות:

100% Margin Examination

בכריתה סטנדרטית עם Bread-Loaf Sectioning, הפתולוג חותך את הדגימה לפרוסות אנכיות כל 2-3 מ"מ. גידול שנמצא בין שתי פרוסות - לא יזוהה. בניתוח מוהס, כל שטח השוליים נבדק. ההבדל: 1-2% מול 100%.

Tissue-Sparing Surgery

מכיוון שהמנתח יודע בדיוק היכן יש גידול שיורי, הוא כורת רק את הרקמה הנגועה. זה מאפשר שוליים מינימליים (1-2 מ"מ) תוך השגת שיעורי ריפוי גבוהים. התוצאה: שימור מרבי של רקמה בריאה - קריטי בפנים.

הדואליות הייחודית

מנתח מוהס הוא בו-זמנית מנתח ופתולוג. הוא זה שכורת, ממפה, בודק מיקרוסקופית, ומשחזר. אין תלות בפתולוג חיצוני, אין עיכוב בתוצאות, ויש רצף מלא של מידע מרגע הכריתה ועד השחזור.

העדויות

שיעורי ריפוי

• BCC ראשוני: שיעור ריפוי ל-5 שנים של 99% (Rowe et al., 1989; Leibovitch et al., 2005).
• BCC חוזר: שיעור ריפוי של 94-97% - לעומת 82-83% בכריתה סטנדרטית חוזרת (Rowe et al.).
• SCC ראשוני: שיעור ריפוי של 97% (Leibovitch et al., 2005).

Appropriate Use Criteria (AUC)

ב-2012, ה-AAD, ACMS ומספר ארגונים נוספים פרסמו את ה-Appropriate Use Criteria - קריטריונים מפורטים המגדירים מתי ניתוח מוהס הוא הטיפול המתאים ביותר. הם מבוססים על:

• אזור אנטומי: H-zone (אף, עיניים, אוזניים, שפתיים) = התוויה חזקה.
• מאפייני גידול: תת-סוג אגרסיבי, פריניוראלי, גידול חוזר = התוויה חזקה.
• גודל: גידולים ≥2 ס"מ בכל אזור; גידולים ≥1 ס"מ ב-H-zone.
• גורמי מטופל: אימונוסופרסיה, הקרנה קודמת, תסמונות גנטיות (Gorlin, XP).

מחקר שפורסם ב-JAMA Dermatology (2022) הראה שכ-88% מניתוחי מוהס בארה"ב עומדים בקריטריוני ה-AUC.

עלות-תועלת

• Ravitskiy et al. הראו שניתוח מוהס חסכוני יותר מכריתה סטנדרטית + פתולוגיה + ניתוח חוזר במקרה הצורך, במיוחד באזורים אנטומיים מורכבים.
• מחקרים כלכליים הראו עלות כוללת נמוכה יותר כשמביאים בחשבון את שיעורי ההישנות הנמוכים ואת הפחתת הצורך בשחזורים מורכבים.

התרחבות התוויות

• מלנומה in situ: שימוש בניתוח מוהס עם אימונוהיסטוכימיה (MART-1/MelanA) לזיהוי מלנוציטים אטיפיים אפשר להשיג שוליים נקיים עם שימור רקמה מקסימלי. מחקרים של Kunishige et al. ו-Ellison et al. הראו שיעורי הישנות <1% ל-MIS מטופלת ב-Mohs.
• Dermatofibrosarcoma Protuberans (DFSP): שיעור ריפוי >99%.
• SCC High-Risk: גידולים גדולים, מובחנים גרועה, או עם פריניוראליות.

ההשפעה על הפרקטיקה

מהפכה בטיפול בסרטן עור: ניתוח מוהס הפך לסטנדרט הזהב לטיפול בסרטן עור בפנים ובאזורים אנטומיים מורכבים. בארה"ב מבוצעים למעלה מ-800,000 ניתוחי מוהס בשנה.

יצירת התמחות ייחודית: ה-ACMS (American College of Mohs Surgery) הוקם ב-1967 והגדיר תוכנית Fellowship ייעודית - שנה-שנתיים של הכשרה אינטנסיבית בכריתה מיקרוגרפית, פתולוגיה עורית, שחזור פלסטי ואונקולוגיה עורית.

הנוף הישראלי: בישראל, ניתוח מוהס מבוצע במספר מרכזים. ההכרה בטכניקה הולכת וגדלה, אך הנגישות עדיין מוגבלת בהשוואה לארה"ב ואירופה. ישנו צורך בהרחבת ההכשרה והזמינות של השירות, במיוחד לאור עליית שכיחות סרטן העור.

שילוב עם טיפולים משלימים: ניתוח מוהס משלב כיום עם הקרנות אדג'ובנטיות (לגידולים עם פריניוראליות), אימונותרפיה (Cemiplimab ניאואדג'ובנטי ל-SCC מתקדם מקומית), וטיפולים ממוקדים.

מבט קדימה

• Mohs עם אימונוהיסטוכימיה: שילוב צביעות IHC (MART-1, CK5/6, BerEP4) בחתכי קפואה לשיפור הדיוק, במיוחד למלנומה in situ ולגידולים עם מרכיב דסמופלסטי.
• Confocal Mosaicing Microscopy: הדמיה בזמן אמת ברזולוציה תאית ללא צורך בחיתוך היסטולוגי - עשויה לייתר את שלב ההכנה ולקצר את הניתוח.
• OCT (Optical Coherence Tomography): מיפוי גבולות גידול in vivo לפני הכריתה, מה שעשוי להפחית את מספר השלבים הנדרשים.
• Mohs ניאואדג'ובנטי: שילוב טיפול תרופתי (Cemiplimab, Vismodegib) לפני ניתוח מוהס בגידולים גדולים לצמצום נפח הגידול ולהפחתת היקף הכריתה.
• הכשרה והנגשה בישראל: הרחבת תוכניות ההכשרה וההסמכה בניתוח מוהס בישראל היא צורך אקוטי לאור עליית שכיחות סרטן העור.