יבלות שטוחות, verruca plana, flat warts, HPV, פנים, רטינואיד, tretinoin, isotretinoin, koebner, plane warts, יבלת שטוחה
Flat Warts (Verruca Plana)
יבלות שטוחות
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
יבלות שטוחות (Verruca Plana): פפולות שטוחות קטנות (1-5 מ"מ) בצבע העור, ורוד בהיר או חום בהיר, הנגרמות מנגיף הפפילומה האנושי (HPV), בעיקר זנים 3, 10, 28 ו-49. שכיחות במיוחד בילדים ובמבוגרים צעירים. המיקום האופייני ביותר הוא הפנים (מצח, לחיים, סנטר), אך מופיעות גם בגב כפות הידיים, באמות ובשוקיים.
מאפיינים קליניים: פפולות שטוחות מעט מוגבהות עם משטח חלק (לא ורוקוטי כמו יבלת רגילה). מופיעות לרוב בקבוצות של עשרות עד מאות נגעים. סידור ליניארי אופייני (תופעת קבנר (Koebner phenomenon)) בעקבות גירוד או גילוח. בפנים: התפשטות מהירה במיוחד באזורי גילוח (מצח, לחיים).
היסטוריה טבעית: רוב היבלות השטוחות חולפות ספונטנית תוך 1-2 שנים, אך תהליך ההחלמה עשוי להתבטא בשלב דלקתי (הנגעים הופכים אריתמיים ומגרדים) לפני ההיעלמות. שלב זה מעיד על תגובה חיסונית תקינה ואין לפרש אותו כהחמרה.
תרופות מדכאות חיסון (Tacrolimus, Cyclosporine, ביולוגיים) עלולות לגרום להתפשטות מסיבית ולעמידות לטיפול. במדוכאי חיסון: מעקב לשלילת התקדמות לנגעים דיספלסטיים.
עדכון (Bolognia 5th ed, 2024, Ch 79): רטינואידים מקומיים (Tretinoin 0.05%) נחשבים לקו ראשון ליבלות שטוחות בפנים בשל פעילות כפולה: גירוי חיסוני מקומי + נורמליזציה של תהליך הקרנה. שיעור תגובה 50-85% תוך 6-12 שבועות. לייזר כלי דם פולסטיבי (PDL) יעיל במקרים עמידים. תרופת Isotretinoin פומי במינון נמוך שמורה למקרים מפושטים ועמידים.
אבחנה מבדלת:
•קרטוזה סבוראית שטוחה (Flat Seborrheic Keratosis): מראה מודבק (stuck-on appearance), נקבוביות קרניות גלויות, שכיחה יותר במבוגרים מעל גיל 40, ללא תופעת קבנר (Koebner)
•ליכן פלנוס (Lichen Planus): פפולות סגולות מבריקות עם קווי ויקהם (Wickham striae), מעורבות ריריות (פה, אברי מין), גרד עז, ביופסיה מראה דלקת ליכנואידית
•ליכן ניטידוס (Lichen Nitidus): פפולות זעירות (1-2 מ"מ) בצבע העור חלקות ומבריקות, קבוצתיות, שכיחות יותר בזרועות ובגניטליה, ביופסיה מראה גרנולומה ליניארית
•אפידרמודיספלזיה ורוציפורמיס (Epidermodysplasia Verruciformis): יבלות שטוחות מפושטות עם נטייה ממאירה, קשורה ל-HPV 5 ו-8, רקע של כשל חיסוני מולד, נגעים פיטיריאזיפורמיים באזורים חשופים לשמש
•מולוסקום קונטגיוסום (Molluscum Contagiosum): פפולות כיפתיות עם שקע מרכזי (umbilication), מפרישות חומר לבנבן בלחיצה, שכיחות בילדים, נגרמות מפוקסווירוס ולא מ-HPV
אנמנזה
הופעה ומהלך: פפולות שטוחות קטנות שהופיעו והתרבו בהדרגה במשך שבועות עד חודשים. התפשטות באזורי גילוח (מצח, לחיים) או לאורך שריטות. מספר הנגעים הולך וגדל.
תסמינים מקומיים: ללא כאב. ללא גרד (אלא אם בשלב דלקתי של רגרסיה ספונטנית). ללא דימום.
טריגרים והקשרים: גילוח פנים (גברים), גילוח רגליים (נשים), מגע עם ילדים נגועים. תרופות מדכאות חיסון.
תסמינים מערכתיים: ללא חום או תסמינים מערכתיים.
חשיפה: מגע ישיר עם אדם נגוע / שימוש בכלי גילוח משותפים.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
בפנים (מצח, לחיים, סנטר) ובגב כפות הידיים: פפולות שטוחות מרובות בקוטר 1-4 מ"מ, בצבע העור עד חום בהיר, עם משטח חלק. חלק מהנגעים מסודרים בצורה ליניארית (תופעת קבנר (Koebner)). ללא שקע מרכזי. ללא קשקש. ללא סימני דלקת. ללא מעורבות ריריות. דרמוסקופיה: דפוס כלי דם מנוקד סדיר (regularly arranged dotted vessels) עם מראה "שמיים מכוכבים". ללא שקע מרכזי (בניגוד למולוסקום).
סיכום
מתאים ל-Flat Warts (Verruca Plana).
הוסבר כי מדובר ביבלות שטוחות הנגרמות מנגיף HPV, שכיחות בפנים ובגב כפות הידיים.
הוסבר כי רוב הנגעים חולפים ספונטנית תוך 1-2 שנים, אך ניתן לזרז את התהליך עם טיפול.
הוסבר כי יש להימנע מגירוד וגילוח באזור הנגוע למניעת התפשטות.
המלצות
בירור
-אבחנה קלינית ברוב המקרים. ביופסיה רק אם: אבחנה מסופקת, נגע בודד לא אופייני, חשד לאפידרמודיספלזיה ורוציפורמיס, או נגע שלא מגיב לטיפול במדוכא חיסון
-אם נשקל טיפול בתרופת Isotretinoin (Curatane) פומי: בדיקות דם הכנה: ספירת דם (CBC), כימיה (שומנים, תפקודי כבד, גלוקוז), קריאטין פוספוקינאז (CPK). לנשים בגיל הפריון: גם בדיקת הריון (BHCG)
טיפול
-קו ראשון בפנים: קרם Tretinoin (Retin-A Micro) 0.05% פעם ביום בערב על הנגעים, למשך 6-12 שבועות. חלופה: קרם Adapalene (Adaferin) 0.1% (סבילות טובה יותר)
-קו שני: שילוב רטינואיד מקומי + תרופת Imiquimod (Aldara) 5% שלוש פעמים בשבוע בערב. משך: 8-16 שבועות
-קו שלישי בפנים: לייזר כלי דם פולסטיבי (PDL) במינון 7-8 ג'ול, ספוט 7 מ"מ. יעיל במיוחד ליבלות שטוחות. 1-3 טיפולים
-קו שלישי בגפיים/גו: הקפאה בחנקן נוזלי. מחזור כפול, 10-15 שניות כל הקפאה, מרווחי 2-3 שבועות
-מפושט ועמיד: תרופת Isotretinoin (Curatane) פומי במינון 10-20 מ"ג ליום למשך 2-3 חודשים. מניעת הריון חובה, ניטור שומנים ותפקודי כבד
-במדוכאי חיסון: שילוב אגרסיבי Tretinoin + Imiquimod + Cryotherapy. מעקב צמוד לשלילת דיספלזיה
מעקב
-מעקב לאחר 6-8 שבועות להערכת תגובה לרטינואיד מקומי
-אם שלב דלקתי (אדמומיות, גרד): סימן חיובי של רגרסיה חיסונית. להרגיע ולהמשיך מעקב
-Isotretinoin: ניטור שומנים ותפקודי כבד כל חודש. מניעת הריון בנשים בגיל הפריון
-הימנעות מגילוח באזור הנגוע עד לחלוף הנגעים לחלוטין
מרשם
-Topical RETIN-A MICRO (Tretinoin) 0.05% cream x1/d at bedtime on lesions for 6-12 weeks - 1OP
-Topical ADAFERIN (Adapalene) 0.1% gel x1/d at bedtime on lesions for 6-12 weeks - 1OP
-Topical ALDARA (Imiquimod) 5% cream x3/w at bedtime for 8-16 weeks - 1OP
-PO CURATANE (Isotretinoin) 10-20 mg x1/d with fatty meal for 2-3 months (refractory) - 1OP
-Topical SPF 50+ sunscreen x1/d (mandatory with retinoid use) - OTC
מקורות (3)
- Viral Warts. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 5th ed. Elsevier; 2024:Ch. 79.. . 2024
- Loo SK, Tang WY. Warts (non-genital).. BMJ Clin Evid. 2014. PMID: 24921240
- Kwok CS, Gibbs S, Bennett C, et al. Systematic review of topical treatments for cutaneous warts.. Br J Dermatol. 2012. PMID: 22239914
מאמרים קשורים
Deep Dive
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).