הקדמה
יבלות ויראליות הן מהנגעים העוריים השכיחים ביותר בפרקטיקה הדרמטולוגית. הן נגרמות על ידי Human Papillomavirus (HPV), נגיף DNA דו-גדילי ממשפחת Papillomaviridae. עד היום זוהו מעל 200 טיפוסים (genotypes) של HPV, כאשר לכל טיפוס טרופיזם ייחודי לאזורים אנטומיים שונים ופוטנציאל אונקוגני משתנה.
סקירה זו מקיפה שלושה סוגי נגעים עוריים ויראליים שכיחים: יבלות נפוצות (Verrucae), מולוסקום קונטגיוזום (Molluscum Contagiosum) וקונדילומות חדות (Condylomata Acuminata), תוך דגש על עדכונים באבחנה ובטיפול.
אפידמיולוגיה
יבלות נפוצות (Verrucae)
- שכיחות: כ-7-12% באוכלוסייה הכללית, עד 20% בילדים בגיל בית ספר
- גיל שיא: 12-16 שנים
- רזולוציה ספונטנית: כ-65% מהיבלות נעלמות תוך שנתיים ללא טיפול
Molluscum Contagiosum
- שכיחות: 2-8% בילדים, שכיח יותר בגילאי 2-5
- גורם: Molluscipoxvirus (משפחת Poxviridae) - לא HPV
- קבוצות סיכון: ילדים אטופיים, מדוכאי חיסון (HIV - נגעים נרחבים ועמידים)
Condylomata Acuminata
- שכיחות: כ-1% מהאוכלוסייה המינית הפעילה בגילאי 15-49
- שיא גילאי: 20-24 שנים
- הדבקה: 65% מבני זוג מיניים נדבקים תוך 8 חודשים
אטיולוגיה ופתוגנזה
מנגנון הזיהום
HPV חודר לאפידרמיס דרך מיקרו-טראומה לשכבת הבסיס (basal layer). הנגיף אינו גורם לליזיס של תאי המאחסן אלא מנצל את מנגנון ההתמיינות הטבעי של הקרטינוציטים:
- זיהום ראשוני: הנגיף חודר דרך שפשופים לקרטינוציטים בזליים
- שלב לאטנטי: DNA ויראלי נשמר כאפיזום בגרעין, ללא ייצור ויריונים
- שלב פרודוקטיבי: עם התמיינות הקרטינוציטים, מופעלת רפליקציה ויראלית
- שחרור: ויריונים משתחררים עם קרטינוציטים מתקרנים משטח העור
טיפוסי HPV עיקריים
| טיפוס HPV | ביטוי קליני |
|---|---|
| 1 | Myrmecia (יבלות פלנטריות עמוקות) |
| 2, 4, 27, 57 | יבלות נפוצות (Verrucae vulgares) |
| 3, 10 | יבלות שטוחות (Verrucae planae) |
| 6, 11 | קונדילומות (Low-risk) |
| 16, 18 | קונדילומות (High-risk - אונקוגניים) |
> פרל קליני: Molluscum contagiosum אינו נגרם מ-HPV כלל אלא מ-Poxvirus. ההבדלה חשובה - מולוסקום מתבטא בפפולות שקופות-פנינתיות (pearl-like) עם שקע מרכזי (dell/umbilication) ו-Henderson-Patterson bodies בהיסטופתולוגיה.
אבחנה
אבחנה קלינית
יבלות נפוצות:
- פפולות או נודולות קרטוטיות מוגבהות עם משטח גס ולא סדיר
- נקודות שחורות (thrombosed capillaries) - סימן פתוגנומוני
- מבחן capillary test: גרידה עדינה חושפת דימום נקודתי
- Koebner phenomenon - הופעת יבלות בקווי שריטה/טראומה
Molluscum:
- פפולות שקופות-פנינתיות 2-5 מ"מ עם umbilication מרכזי
- בסחיטה - יציאת חומר גבינתי לבן (molluscum body)
- Molluscum dermatitis - אקזמה סביב הנגעים (30% מהמקרים)
קונדילומות:
- פפולות או פלאקים רכים בצבע בשר באזור אנוגניטלי
- משטח מעין כרובית (cauliflower-like)
- מבחן חומצה אצטית (3-5%) - הלבנת נגעים סאב-קליניים
אבחנה מבדלת
- Seborrheic keratosis - מבוגרים, stuck-on appearance
- Squamous cell carcinoma - יבלת עמידה לטיפול, במיוחד פריאונגואלית
- Bowenoid papulosis - HPV 16, פפולות פיגמנטריות באזור גניטלי
- Condylomata lata - ביטוי של עגבת שניונית, נגעים שטוחים ולחים
> פרל קליני: יבלת בודדת שאינה מגיבה לטיפול חוזר, במיוחד באוכלוסייה מבוגרת, מחייבת ביופסיה לשלילת SCC. כ-2-3% מהיבלות הפריאונגואליות מכילות שינויים דיספלסטיים.
💊 טיפול
יבלות נפוצות
קו ראשון:
קו שני:
קו שלישי:
Molluscum Contagiosum
Condylomata Acuminata
טיפול עצמי:
טיפול במרפאה:
פרל קליני: חיסון Gardasil 9 מגן מפני HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. מומלץ בגילאי 9-26, וניתן לשקול עד גיל 45 ב-shared decision making. החיסון מפחית שכיחות קונדילומות ב-90% ומניעת סרטן צוואר הרחם ב-97%.
★ מסרים עיקריים
- 1רוב היבלות והמולוסקום נעלמים ספונטנית - שיקול טיפולי תלוי גיל, מיקום ומטרד למטופל
- 2Cryotherapy וחומצה סליצילית הם קו ראשון ליבלות נפוצות עם יעילות דומה
- 3קונדילומות מחייבות בירור STD מלא ומעקב לשלילת טיפוסים אונקוגניים
- 4יבלת עמידה לטיפול חוזר מחייבת ביופסיה לשלילת SCC
- 5חיסון HPV הוא אמצעי המניעה היעיל ביותר כנגד קונדילומות ותהליכים אונקוגניים
📖 מקורות נבחרים
- 1Sterling JC et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts. Br J Dermatol 2014;171(4):696-712.
- 2Leung AKC et al. Human papillomavirus-related diseases in children. Adv Pediatr 2020;67:195-215.
- 3Gerlero P, Hernández-Martín A. Update on the treatment of molluscum contagiosum in children. Actas Dermosifiliogr 2018;109(5):408-414.
- 4Lacey CJN et al. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27(3):e263-e270.
- 5Markowitz LE et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014;63(RR-05):1-30.