הקדמה
אקסנתמות ויראליות (Viral Exanthems) הן פריחות עוריות נרחבות הנגרמות מזיהום ויראלי. הן מהווות סיבה שכיחה לפניות דרמטולוגיות, במיוחד באוכלוסיית הילדים. חלק מהאקסנתמות הן ספציפיות ומאפשרות אבחנה קלינית (כגון אבעבועות רוח, חצבת, מחלת יד-רגל-פה), בעוד אחרות הן לא ספציפיות ומיוחסות למגוון רחב של נגיפים.
סקירה זו מתמקדת בארבע ישויות קליניות עיקריות: Varicella, מחלת יד-רגל-פה (HFMD), אקסנתמות ויראליות לא ספציפיות, ו-Mpox.
אפידמיולוגיה
Varicella (אבעבועות רוח)
- לפני עידן החיסון: 90% מהאוכלוסייה נדבקו עד גיל 15
- לאחר חיסון: ירידה של 90% בשכיחות
- עונתיות: שיא בחורף ובאביב
- הדבקתיות: גבוהה מאוד (R0 = 10-12), מ-48 שעות לפני הפריחה עד שכל הנגעים מתקרשים
HFMD
- גיל שכיח: מתחת ל-5 שנים
- עונתיות: קיץ וסתיו
- גורמים: Coxsackievirus A16 (שכיח, קל), Enterovirus 71 (סיכון לסיבוכים נוירולוגיים)
- התפרצויות: שכיחות במסגרות ילדים (גנים, מעונות)
Mpox
- מגפת 2022: התפשטות גלובלית מחוץ לאזורים אנדמיים באפריקה
- קבוצת סיכון עיקרית (2022): גברים המקיימים יחסים עם גברים (MSM)
- Clade IIb: הזן השכיח במגפה, עם תמותה נמוכה (<0.1%)
- Clade I: אנדמי באפריקה, עם תמותה גבוהה יותר (1-10%)
אטיולוגיה ופתוגנזה
Varicella-Zoster Virus (VZV)
VZV הוא נגיף הרפס (HHV-3) המועבר באוויר (airborne) ובמגע ישיר עם נוזל שלפוחיות. לאחר זיהום ראשוני (Varicella), הנגיף עובר לאטנטיות בגנגליונים חושיים ועלול להתפרץ מחדש כ-Herpes Zoster.
Enteroviruses (HFMD)
Coxsackievirus ו-Enterovirus נבלעים דרך מערכת העיכול (fecal-oral) או מועברים במגע עם נוזל שלפוחיות. רפליקציה ראשונית ברירית הפה והמעי, ואז viremia עם פיזור לעור.
Monkeypox Virus (Mpox)
Orthopoxvirus המועבר במגע ישיר עם נגעים, נוזלי גוף או droplets. דגירה של 5-21 ימים. במגפת 2022, העברה מינית הייתה מנגנון ההדבקה העיקרי.
אבחנה
Varicella - מאפיינים קליניים
- פרודרום: חום, אי-נוחות, 1-2 ימים לפני הפריחה
- פריחה: crops עוקבים - מקולות → פפולות → שלפוחיות (dew drop on rose petal) → פוסטולות → קראסטות
- סימן היכר: נגעים בשלבים שונים בו-זמנית ("stars in different skies")
- פיזור: צנטריפטלי - מתחיל בגוו ומתפשט לגפיים, פנים וקרקפת
- גרד: בולט, גורם לזיהומים חיידקיים משניים בעקבות גירוד
HFMD - מאפיינים קליניים
- פריחה אוראלית: שלפוחיות ושחיקות כואבות בחך הרך, לשון, רירית הלחיים
- פריחה עורית: שלפוחיות אובליות על בסיס אריתמטי בכפות ידיים, כפות רגליים וישבן
- Onychomadesis: נשירת ציפורניים 1-2 חודשים לאחר המחלה (סיבוך שפיר)
- Eczema coxsackium: פיזור נרחב באזורי אקזמה קיימת (אנלוגי ל-Eczema herpeticum)
Mpox - מאפיינים קליניים
- פרודרום: חום, לימפאדנופתיה בולטת (סימן מבדל מ-Varicella), כאבי ראש, מיאלגיה
- פריחה: נגעים מונומורפיים (כולם באותו שלב) - מקולות → פפולות → שלפוחיות → פוסטולות → קראסטות
- מגפת 2022: נגעים לרוב באזור אנוגניטלי ופריאורלי, מספר מועט, ייתכנו ללא פרודרום סיסטמי
- אבחנה מעבדתית: PCR מנוזל נגע (swab)
> פרל קליני: ההבדל המרכזי בין Varicella ל-Mpox: ב-Varicella הנגעים בשלבים שונים (polymorphic), בעוד ב-Mpox כל הנגעים באותו שלב (monomorphic). בנוסף, לימפאדנופתיה בולטת אופיינית ל-Mpox ולא ל-Varicella.
💊 טיפול
Varicella
ילדים בריאים:
מבוגרים ומדוכאי חיסון:
מניעה:
HFMD
Mpox
פרל קליני: Onychomadesis (נשירת ציפורן שלמה) 4-8 שבועות לאחר HFMD היא סיבוך שפיר ושכיח שמפחיד הורים. הציפורניים צומחות מחדש באופן תקין תוך 3-6 חודשים.
★ מסרים עיקריים
- 1אבעבועות רוח - "stars in different skies" עם פיזור צנטריפטלי; חיסון הפחית שכיחות ב-90%
- 2HFMD - אבחנה קלינית קלה; Onychomadesis הוא סיבוך שפיר
- 3Mpox - נגעים מונומורפיים עם לימפאדנופתיה; Tecovirimat למקרים חמורים
- 4אקסנתמות לא ספציפיות - שלילת מצבים מסוכנים (מנינגוקוק, Kawasaki) ומתן הרגעה
- 5בכל אקסנתמה ויראלית - הערכת סימני מסוכנות: פטכיות, מעורבות ריריות, מצב כללי ירוד
📖 מקורות נבחרים
- 1Gershon AA et al. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15016.
- 2Naseri BS, Brener D. Hand, foot, and mouth disease in children. J Am Acad Dermatol 2024;90(4):735-743.
- 3Thornhill JP et al. Monkeypox virus infection in humans across 16 countries. N Engl J Med 2022;387(8):679-691.
- 4Laga AC et al. The histopathology of monkeypox virus infection. Mod Pathol 2023;36(1):100034.