פריחות בילודים: אבחנה מבדלת וניהול קליני

מצבי עור שפירים חולפים

Erythema Toxicum Neonatorum (ETN)

המצב הנפוץ ביותר: 30-70% מהיילודים המלאי-חודשים. מופיע ביום 1-3 לחיים ונעלם תוך 5-7 ימים. מראה אופייני: מקולות אריתמטיות, פפולות ופוסטולות על בסיס אריתמטי ("flea-bitten"), מפושטות על הגו והגפיים, חוסכות כפות ידיים וכפות רגליים.

Smear של תוכן פוסטולה מגלה אאוזינופילים (Wright stain), ממצא אבחנתי. אין צורך בתרבית.

Transient Neonatal Pustular Melanosis (TNPM)

שכיח יותר בילודים עם עור כהה (4-5% לעומת פחות מ-1% בעור בהיר). נוכח כבר בלידה. שלושה שלבים שיכולים להופיע בו-זמנית:

1. פוסטולות שטחיות ללא אריתמה
2. קשקשים קולרטיים לאחר פיצוץ הפוסטולה
3. מאקולות היפרפיגמנטיות שיכולות להימשך חודשים

Smear: נויטרופילים. ממוקם בדרך כלל בצוואר, מצח, גב תחתון, שוקיים.

Milia

ציסטות קרטין לבנות-צהבהבות, 1-2 מ"מ, בלחיים, אף ומצח. כ-50% מהיילודים. מתפוגגות תוך 4-6 שבועות ללא טיפול. Milium en plaque מרובה יכול לרמז על גנודרמטוזיס (Bazex-Dupre-Christol syndrome או Rombo syndrome). אין לסחוט.

Miliaria

חסימת צינוריות הזיעה. שלושה סוגים:

• Miliaria crystallina: פוסטולות שקופות שטחיות (intraepidermal), נפוצה בחום ועטיפת יתר
• Miliaria rubra (Prickly heat): פפולות ופוסטולות אריתמטיות, מגרדות
• Miliaria profunda: נדיר, papules בצבע העור, דרמיס

טיפול: קירור, הפחתת לבוש, הימנעות מחום יתר.

Sebaceous Hyperplasia

פפולות צהבהבות-לבנות זעירות על האף, הלחיים, הגבות. תוצאה מסטימולציה של בלוטות החלב על ידי אנדרוגנים אמהיים. נפוצה ביילודים מלאי-חודשים (50%+). מתפוגגת תוך שבועות. אין צורך בטיפול.

---

פריחות מדאיגות המחייבות בירור

Neonatal Herpes Simplex Virus (HSV)

מצב חירום דרמטולוגי. עלול להיות קטלני ללא טיפול מידי.

שלוש צורות קליניות:

גיל שיא: יום 5-14 לחיים. בירור: PCR (Gold standard) מוסיקולה + CSF PCR.

> אזהרה: אל תמתין לאישור PCR. התחל Acyclovir IV (20 mg/kg/dose q8h) מיד עם חשד קליני. גם ב-SEM disease, 30% יתקדמו ל-CNS או Disseminated disease ללא טיפול.

Congenital Candidiasis

מעורבות עורית מפושטת בלידה. מראה: papulopustular rash, לעיתים Desquamation. ביילודים בריאים מלאי-חודשים מגיב ל-Nystatin מקומי. אם פגות, קטטר, חום: חשד ל-Disseminated disease, יש לטפל ב-Fluconazole או Amphotericin IV. KOH: pseudohyphae + budding yeast.

Sclerema Neonatorum

עיבוי וקשיות של רקמת השומן בפגים או ביילודים חולים קשה (Sepsis, Necrotizing enterocolitis). עור דוניק, קר, אינו מתקפל. מתחיל בשוקיים ומתפשט. פרוגנוזה קשה (יותר מ-75% תמותה). לא מדאיג בפני עצמו אלא מסמן מחלה מערכתית קשה. טיפול: מחלה רקע, IVIG (controversial).

> אזהרה: Sclerema = סמן מחלה מערכתית קשה. הפנה ל-NICU מיידית.

Langerhans Cell Histiocytosis (LCH)

נדיר אך חיוני לאבחון. עלול להידמות לספוררהאה שומנית, Candida, TNPM. מאפייני חשד: פוסטולות, פפולות או ריפויים קרום-שטחיים במצח, פוסה, אחורי אוזניים ופרינאום, שאינם מגיבים לטיפול אנטיפטרייתי. אבחון בביופסיה (CD1a+, S100+, Langerin/CD207+). הפנה מידית לאונקו-המטולוגיה ילדים.

Incontinentia Pigmenti (IP)

הפרעה X-Linked Dominant, כמעט אך ורק בנקבות (lethal in males). ארבעה שלבים שיכולים להופיע בו-זמנית:

1. שלב Vesicular: וסיקולות ובועות ליניאריות לאורך קווי Blaschko (לידה עד שבועות)
2. שלב Verrucous: פפולות-קרטוטיות (שבועות עד חודשים)
3. שלב Hyperpigmented: מאקולות ורצועות שחומות לאורך Blaschko (חודשים עד שנות ילדות)
4. שלב Hypopigmented/Atrophic: כתמים חסרי שיער

בירור מערכתי הכרחי: עיניים (Uveitis, Retinal detachment), CNS (Seizures), שיניים, שיער. ביופסיה שלב 1: Eosinophilic spongiosis.

> אזהרה: IP מחייבת בירור עיניים מידי (Retinal detachment עלול לגרום לעיוורון) + הערכה נוירולוגית בשל סיכון לפרכוסים.

---

כתמי לידה המחייבים מעקב

Infantile Hemangiomas (IH)

הנפוץ ביותר: 4-5% מהתינוקות; עד 10% בפגות. מופיע בשבועות 1-4, גדל עד גיל 9-12 חודשים, לאחר מכן involution (50% ב-5 שנים, 90% ב-9 שנים). Propranolol PO הוא First-line לכל IH המחייב טיפול (גיל 5 שבועות עד 5 חודשים).

PHACE Syndrome: IH גדולה (מעל 5 ס"מ, Segmental) בפנים + Posterior fossa malformations + Arterial anomalies + Cardiac defects + Eye anomalies. בירור: MRI/MRA מוח, Echo, בדיקת עיניים.

LUMBAR Syndrome: IH בגב תחתון או פרינאום + Lower body hemangioma + Urogenital anomalies + Myelopathy + Bony deformities + Anorectal malformations + Renal anomalies. בירור: US בטן ועמוד שדרה.

אינדיקציות לטיפול מיידי: חסימת ראייה, חסימת נשימה, כיב, PHACE/LUMBAR.

Port-Wine Stain (PWS)

כתם וסקולרי מולד שטוח, אדום-סגול. אינו עובר involution. Sturge-Weber Syndrome: V1 (פרי-אורביטלי) bilateral או extensive PWS עם סיכון ל-Glaucoma (ipsilateral, 30-71%), Leptomeningeal angiomatosis עם Seizures, Hemiplegia, Developmental delay. הפנה: בדיקת עיניים מידית עם אבחון; MRI מוח; Neurology. טיפול: Pulsed Dye Laser (PDL) ניתן מהחודשים הראשונים.

Large/Giant Congenital Melanocytic Nevus (CMN)

CMN מעל 20 ס"מ (Giant CMN) עם סיכון למלנומה עד 2-5% לאורך חיים. CMN מעל 40 ס"מ עם multiple satellite nevi: Neurocutaneous Melanosis, יש לבצע MRI מוח ועמוד שדרה. שקול ביופסיה וכריתה מדורגת לאחר דיון ב-MDT (דרמטולוגיה, פלסטית, הורים).

---

אלגוריתם: בועות ביילוד

גישה שיטתית לאבחנה מבדלת של בועות, פוסטולות ווסיקולות ביילוד:

1. האם נוכחות בלידה? כן: TNPM, Congenital Candidiasis, IP (שלב 1), LCH
2. יום 1-7 לחיים, מפושטת? כן: ETN, Miliaria
3. וסיקולות מקובצות? כן: חשד ל-HSV! יש להתחיל Acyclovir IV מיד
4. ממצאים אחרים: Milia, Sebaceous hyperplasia, Miliaria

בכל ספק: PCR HSV מוסיקולה + Tzanck smear.

---

Red Flags המחייבים הפנייה דחופה

---

פנינים קליניות

• ETN מול TNPM: שניהם שפירים. ההבדל: ETN מופיע לאחר הלידה + אאוזינופילים; TNPM נוכח בלידה + נויטרופילים + שכיח יותר בעור כהה
• HSV ביילוד: גם ב-SEM disease (הצורה הקלה), 30% יתקדמו ל-CNS או Disseminated disease אם לא יטופלו. לעולם אל תמתין לתוצאות PCR להתחלת Acyclovir IV
• Propranolol ל-IH: בדוק לפני תחילת טיפול ECG (QT-interval), Baseline HR/BP, ושלול PHACE לאחר MRI
• LCH Great imitator: לכל Seborrheic dermatitis שאינו מגיב לטיפול יש לבצע ביופסיה. LCH congenital יכול להיות Self-healing (Hashimoto-Pritzker) או Systemic

---