הקדמה
דרמטיטיס מגע אלרגית (Allergic Contact Dermatitis, ACD) היא מחלת עור דלקתית שכיחה הנגרמת מסנסיטיזציה לאלרגנים סביבתיים. תבחיני מטלית (Patch Testing) הם הסטנדרט הזהב לאבחון, והנתונים האפידמיולוגיים הנאספים ממרכזים שונים ברחבי העולם מספקים תמונה חיונית על דפוסי חשיפה וסנסיטיזציה באוכלוסיות שונות.
הנתונים הישראליים בתחום זה היו מועטים יחסית. המחקר המשמעותי האחרון - של Lazarov וחב' מ-2006 - סקר 2,156 מטופלים שנבדקו בין 1998 ל-2004. מאז חלפו כשני עשורים, במהלכם חלו שינויים ברגולציה (כגון הגבלת MCI/MI בקוסמטיקה באירופה ב-2017), בדפוסי חשיפה, ובסדרת הבדיקה עצמה.
המחקר של Slodownik וחב' (2024) מספק לראשונה נתונים ישראליים עדכניים ומשווה אותם הן לנתונים ההיסטוריים מאותו מרכז והן לרגיסטרים בינלאומיים - ומציג ממצאים ייחודיים לאוכלוסייה הישראלית.
רקע
תבחיני מטלית - הסטנדרט הזהב
Patch Testing הוא בדיקת in vivo המהווה את האמצעי האבחוני האמין ביותר לזיהוי אלרגנים הגורמים ל-ACD. הבדיקה כוללת הנחת אלרגנים בריכוזים סטנדרטיים על גב המטופל למשך 48 שעות, עם קריאת תוצאות ב-D2 ו-D4 (או D3 ו-D5).
סדרת הבסיס האירופית (European Baseline Series, EBS)
ה-EBS היא פאנל סטנדרטי של אלרגנים מומלצים לבדיקה שגרתית, המתעדכן מעת לעת על ידי ה-European Society of Contact Dermatitis (ESCD). הגרסה העדכנית (2023, Wilkinson et al.) כוללת 32 אלרגנים/מיקסים. בנוסף, קיימת סדרה מורחבת (Optional Extended Baseline Series, OEBS) הכוללת אלרגנים נוספים.
הנתונים הישראליים הקודמים
Lazarov וחב' (2006) דיווחו על 2,156 מטופלים שנבדקו במרפאת דרמטיטיס מגע במרכז הרפואי סוראסקי (איכילוב) בין 1998 ל-2004. ממצאים מרכזיים:
- 43.5% עם תגובה חיובית אחת לפחות
- ניקל סולפט - האלרגן השכיח ביותר (13.9%)
- Fragrance mix I - 7.1%
- MCI/MI - 3.4%
אינטנסיביות הבדיקות
שיעור ביצוע תבחיני מטלית משתנה מאוד בין מדינות. בסקנדינביה מתבצעות עד 200 בדיקות לכל 100,000 תושבים בשנה, בעוד במדינות אחרות השיעור נמוך בהרבה. נתון זה חשוב להערכת ייצוגיות הנתונים.
עיצוב המחקר
- סוג המחקר: רטרוספקטיבי, מרכז יחיד
- מקום: מרפאת דרמטיטיס מגע, מרכז רפואי תל אביב סוראסקי (איכילוב)
- תקופה: 2019-2022
- אוכלוסייה: 2,086 מטופלים עם חשד ל-ACD שהופנו לתבחיני מטלית
- סדרת בדיקה: European Baseline Series (EBS), עם אפשרות לסדרה מורחבת (OEBS) לפי שיקול קליני
- השוואה: נתוני Lazarov 2006 (אותו מרכז, 1998-2004), רגיסטר ESSCA אירופי, נתוני NACDG צפון-אמריקאי
- ניתוח סטטיסטי: שכיחות, רלוונטיות, חישוב Specificity-weighted Positive Index (SPIN) - מדד המשלב שכיחות עם רלוונטיות קלינית
תוצאות עיקריות
שכיחות כללית
- 38.6% מהמטופלים הראו תגובה חיובית אחת לפחות לאלרגן מ-EBS
- ירידה מתונה לעומת 43.5% בנתוני Lazarov 2006 - אם כי ההבדל עשוי לנבוע משינויים בהרכב EBS ומגמות חשיפה
- אינטנסיביות בדיקה: כ-700 בדיקות בשנה, כ-70 לכל 100,000 באוכלוסיית הרפרנס
אלרגנים שכיחים - סדרת הבסיס האירופית
| אלרגן | שכיחות (%) | SPIN | Lazarov 2006 (%) | מגמה |
|---|---|---|---|---|
| Nickel sulfate | 14.6 | בינוני | 13.9 | ← יציב |
| Fragrance mix I | 4.6 | בינוני | 7.1 | ↓ ירידה |
| MCI/MI (Kathon CG) | 3.7 | גבוה | 3.4 | ← יציב |
| Cobalt chloride | 3.5 | נמוך | 4.2 | ↓ ירידה קלה |
| Potassium dichromate | 2.8 | בינוני | 3.1 | ← יציב |
| Colophonium | 2.5 | נמוך | 2.8 | ← יציב |
| Balsam of Peru (Myroxylon pereirae) | 2.3 | נמוך | 3.5 | ↓ ירידה |
| Formaldehyde | 2.1 | בינוני | 2.4 | ← יציב |
| p-Phenylenediamine (PPD) | 1.9 | בינוני | 2.1 | ← יציב |
| 2-HEMA | 1.8 | גבוה | לא נבדק | חדש ב-EBS |
אלרגנים עם SPIN גבוה
ערך SPIN (Specificity-weighted Positive Index) גבוה מעיד על כך שכאשר האלרגן חיובי, הוא בעל רלוונטיות קלינית גבוהה - כלומר, הוא כנראה אחראי לדרמטיטיס של המטופל.
MCI/MI (Methylchloroisothiazolinone/Methylisothiazolinone):
- שכיחות 3.7% - יציבה לעומת 2006 למרות הרגולציה האירופית מ-2017 האוסרת MI במוצרי leave-on
- SPIN גבוה - כמעט כל תגובה חיובית הייתה רלוונטית קלינית
- מקורות חשיפה מתמשכים: מגבונים לחים, מוצרי rinse-off, צבעי קיר, נוזלי קירור תעשייתיים
2-HEMA (2-Hydroxyethyl Methacrylate):
- אלרגן חדש יחסית ב-EBS (נוסף ב-2019)
- שכיחות 1.8% עם SPIN גבוה מאוד
- מקורות חשיפה עיקריים: מוצרי ציפורניים ג'ל (UV-cured), שרפי דנטליים, דבקים רפואיים
- רלוונטי במיוחד לקוסמטיקאיות, טכנאיות שיניים וצוותים רפואיים
מסדרה מורחבת (OEBS):
- Chloramphenicol - SPIN גבוה, רלוונטי בישראל בשל שימוש נפוץ בטיפות עיניים
- Quaternium 15 - משחרר פורמלדהיד, SPIN גבוה
- Propyl gallate - נוגדן חמצון במזון וקוסמטיקה
- Amerchol L101 - אלרגן של לנולין, SPIN גבוה
ממצא ייחודי - פרופוליס
אחד הממצאים המעניינים ביותר במחקר הוא השכיחות הנמוכה במיוחד של סנסיטיזציה לפרופוליס באוכלוסייה הישראלית בהשוואה לרגיסטרים אירופיים.
הנתונים:
- שכיחות סנסיטיזציה לפרופוליס בישראל: נמוכה משמעותית מהרגיסטרים האירופיים (ESSCA: ~2-3%)
- ממצא עקבי גם בנתוני Lazarov 2006
ההשערה - אפקט מגן מחשיפה פומית:
- פרופוליס נצרך באופן נרחב באוכלוסייה הישראלית - בדבש, בתוספי מזון, ובמוצרי בריאות טבעיים
- חשיפה פומית מוקדמת עשויה לייצר סבילות אורלית (Oral Tolerance) - מנגנון אימונולוגי מוכר שבו חשיפה דרך מערכת העיכול מדכאת תגובה אלרגית עורית
- מנגנון דומה תואר עבור ניקל - באוכלוסיות עם צריכה גבוהה של ניקל במזון נצפתה שכיחות נמוכה יותר של ACD לניקל
- ממצא זה מזכיר את האנלוגיה של ה-EU Nickel Directive - אך כאן האפקט המגן הוא דרך חשיפה תזונתית ולא דרך הפחתת חשיפה עורית
אלרגנים עם שכיחות נמוכה
מספר אלרגנים ב-EBS הראו שיעורי תגובה חיובית נמוכים מאוד:
- NIPPD (N-isopropyl-N'-phenyl-p-phenylenediamine) - אלרגן גומי
- Propolis - כאמור לעיל
- Sesquiterpene lactone mix - אלרגן צמחי
- Budesonide - סטרואיד (marker לרגישות לסטרואידים)
החוקרים מציעים לשקול מחדש את הכללת אלרגנים אלו בסדרת הבסיס - לפחות בהקשר הישראלי - ולהחליפם באלרגנים בעלי תשואה אבחנתית גבוהה יותר.
השוואה לרגיסטרים בינלאומיים
שכיחות כללית
- ישראל: 38.6% עם תגובה חיובית אחת לפחות
- אירופה (ESSCA): ~45-50%
- צפון-אמריקה (NACDG): ~50-55%
- השכיחות הנמוכה יותר בישראל עשויה לנבוע מהבדלי חשיפה, אקלים (פחות שימוש במוצרי עור כבדים?), הרגלי צריכה, ורגולציה
ניקל
- שכיחות 14.6% בישראל - דומה לשיעורים באירופה לאחר יישום ה-EU Nickel Directive (2004)
- עדיין האלרגן #1 בשני היבשות
- הירידה באירופה מיוחסת לרגולציה; בישראל השיעור היה נמוך יחסית כבר ב-2006
Fragrance mix I
- ירידה מ-7.1% (Lazarov 2006) ל-4.6% - ירידה של כ-35%
- מגמה דומה נצפית באירופה ומיוחסת לשיפור ברגולציה ותיוג מוצרי קוסמטיקה
- Fragrance mix II לא הראה מגמה ברורה
MI/MCI
- 3.7% - שכיחות דומה לרגיסטרים אירופיים
- למרות איסור MI במוצרי leave-on באירופה (2017), עדיין מותר במוצרי rinse-off (עד 15 ppm)
- חשיפה תעשייתית (צבעי קיר, נוזלי קירור) נותרת בעייתית
- ה-SPIN הגבוה מדגיש שזהו אלרגן "אמיתי" - כשהוא חיובי, הוא כמעט תמיד רלוונטי
ניתוח ביקורתי
חוזקות
- קוהורט גדולה - 2,086 מטופלים, מהמחקרים הגדולים בישראל
- השוואה זמנית - אותו מרכז כמו Lazarov 2006, מאפשר זיהוי מגמות אמיתיות
- ניתוח SPIN מקיף - מעבר לשכיחות בלבד, מוסיף מימד של רלוונטיות קלינית
- השוואה בינלאומית - ממקם את הנתונים הישראליים בהקשר גלובלי
- תקופת מחקר ארבע שנים - מפחיתה הטיות עונתיות ומקריות
מגבלות
- מרכז יחיד (תל אביב) - ייתכן שאינו מייצג את כלל האוכלוסייה הישראלית, במיוחד אוכלוסיות פריפריאליות ומיעוטים
- עיצוב רטרוספקטיבי - מגבלות אינהרנטיות באיסוף הנתונים ושלמותם
- הטיית הפניה (Referral Bias) - מרכז שלישוני, אוכלוסייה שכבר עברה סינון ראשוני
- חוסר בנתוני חשיפה ספציפיים - אין מידע מפורט על מוצרים ספציפיים שאליהם נחשפו המטופלים
- אין פילוח אתני/דמוגרפי - ישראל היא מדינה מולטי-אתנית עם הרגלי חשיפה שונים בין קבוצות אוכלוסייה
- תקופת COVID-19 - המחקר כולל את שנות 2020-2021, שבהן ייתכן שדפוסי ההפניה השתנו
🇮🇱 השלכות קליניות לרופא העור בישראל
★ מסרים עיקריים
- 1הנתונים הישראליים שונים מאירופה - שכיחות סנסיטיזציה כוללת נמוכה יותר (38.6% מול ~50%), עם פרופיל אלרגנים ייחודי. חשוב להשתמש בנתונים מקומיים לקבלת החלטות קליניות.
- 2ניקל ו-MCI/MI נותרים מובילים - אין שינוי מהותי בשני העשורים האחרונים. ניקל (14.6%) עדיין #1, ו-MCI/MI (3.7%) נותר בעייתי עם SPIN גבוה למרות הרגולציה.
- 32-HEMA הוא אלרגן מתפתח - חדש ב-EBS, עם SPIN גבוה. רלוונטי במיוחד לקוסמטיקאיות ולנשים המשתמשות בציפורניי ג'ל. יש לכלול אותו בשגרת הבדיקה.
- 4פרופוליס - אפקט מגן ישראלי - השכיחות הנמוכה של סנסיטיזציה לפרופוליס בישראל עשויה לנבוע מסבילות אורלית מוקדמת. ממצא מרתק מבחינה אימונולוגית עם השלכות על הרכב סדרת הבדיקה.
- 5יש לעדכן את סדרת הבסיס בהקשר מקומי - אלרגנים עם שכיחות נמוכה מאוד (NIPPD, sesquiterpene lactone, budesonide) ניתנים לשקילה מחדש, בעוד אלרגנים עם SPIN גבוה (chloramphenicol, Amerchol L101) ראויים לשילוב בסדרה מורחבת שגרתית.
📖 מקורות
- 1Slodownik D, et al. Trends in contact sensitization, results, and implications from a contact dermatitis clinic in Israel. Contact Dermatitis. 2024;90(4). PMID: 38368629.
- 2Lazarov A, et al. European Standard Series patch test results from a contact dermatitis clinic in Israel during the 7-year period from 1998 to 2004. Contact Dermatitis. 2006;55:73-76.
- 3Wilkinson M, et al. The European baseline series and recommended additions: 2023. Contact Dermatitis. 2023;88:87-92.
- 4Uter W, et al. Patch test results with the European baseline series, 2019/20 - ESSCA results. Contact Dermatitis. 2022;87:359-371.
- 5Zafrir Y, et al. Patch testing in Israeli children with suspected allergic contact dermatitis: A retrospective study. Pediatr Dermatol. 2018;35:213-217.
- 6DeKoven JG, et al. North American Contact Dermatitis Group patch test results: 2019-2020. Dermatitis. 2023;34:90-104.