הקדמה
פרוצדורות דרמטולוגיות הן חלק בלתי נפרד מהפרקטיקה היומיומית של רופא עור. מדריך זה מכסה שלושה נושאים מרכזיים: פילינגים כימיים, הרדמה מקומית וסגירת פצעים. ההבנה המעמיקה של עקרונות אלו חיונית לביצוע בטוח ויעיל של פרוצדורות ולמניעת סיבוכים.
פילינגים כימיים
סיווג לפי עומק
| עומק | חומר | ריכוז | שכבת חדירה | זמן ריפוי |
|---|---|---|---|---|
| שטחי (Superficial) | Glycolic acid | 30-70% | אפידרמיס | 3-5 ימים |
| שטחי | Salicylic acid | 20-30% | אפידרמיס | 3-5 ימים |
| שטחי | Jessner's solution | - | אפידרמיס | 5-7 ימים |
| בינוני (Medium) | TCA | 35-50% | Papillary dermis | 7-14 ימים |
| בינוני | Glycolic 70% + TCA 35% | שילוב | Papillary dermis | 7-14 ימים |
| עמוק (Deep) | Phenol (Baker-Gordon) | 88% | Reticular dermis | 14-21 ימים |
בחירת חומר לפי אינדיקציה
| אינדיקציה | פילינג מומלץ | הערות |
|---|---|---|
| אקנה פעילה | Salicylic acid 20-30% | ליפופילי - חודר לפוליקולים |
| צלקות אקנה שטחיות | TCA 35% / TCA CROSS 70-100% | CROSS לצלקות Ice-pick |
| היפרפיגמנטציה | Glycolic 30-50% | סדרה של 4-6 טיפולים |
| מלזמה | Jessner's + TCA 35% | בזהירות - סיכון ל-PIH |
| נזק אקטיני | TCA 35% | שיפור בטקסטורה וקרטוזות |
| קמטים עדינים | TCA 35-50% | בינוני; Phenol לקמטים עמוקים |
| Anti-aging כללי | Glycolic 50-70% | סדרה חודשית |
פרוטוקול פילינג - TCA 35%
#### לפני הטיפול
- הכנה (2-4 שבועות לפני): Tretinoin 0.025-0.05% + Hydroquinone 4% (בעור כהה)
- ביום הטיפול: ניקוי עור עם Acetone/Alcohol לסילוק שמנים
- הרדמה: לרוב לא נדרשת; ניתן אוורור ומאוורר
#### טכניקת מריחה
- הרטבת גזה ב-TCA, סחיטה עד שהגזה לחה (לא רטובה)
- מריחה אחידה ביחידות אסתטיות (Aesthetic units)
- צפייה ב-Frost - הלבנה של העור:
- Level I frost (Speckled white): פילינג שטחי-בינוני
- Level II frost (Uniform white with pink): פילינג בינוני
- Level III frost (Solid white): פילינג בינוני-עמוק - עצור!
- ניטרול לא נדרש (TCA הוא self-neutralizing)
#### הנחיות לאחר טיפול
- ימים 1-3: אדמומיות, נפיחות, תחושת מתיחות. מריחת Vaseline כל 2-3 שעות
- ימים 3-7: קילוף, גלדים - אין לקלף!
- שבוע 2: עור ורוד חדש
- הגנה מפני שמש: SPF 50+ למשך 3 חודשים לפחות
- Hydroquinone: חידוש 2 שבועות אחרי הטיפול (בעור כהה)
> פרל קליני: ב-TCA, מספר שכבות (Coats) מגביר את עומק החדירה יותר מעלייה בריכוז. שכבה אחת של TCA 35% עדיפה על ריכוז גבוה יותר בשכבה אחת - שליטה טובה יותר בעומק.
סיבוכים
- PIH (Post-Inflammatory Hyperpigmentation) - שכיח בעור כהה (Fitzpatrick III-VI). מניעה: הכנה עם Hydroquinone, הימנעות מפילינג עמוק מדי
- צלקות - נדיר בפילינגים שטחיים-בינוניים. סיכון מוגבר ב-Lower lip, Jawline
- זיהום - HSV reactivation (פרופילקסיס: Valacyclovir 500 mg x2/day, התחלה יום לפני הטיפול)
- היפופיגמנטציה - בפילינגים עמוקים, עלולה להיות קבועה
הרדמה מקומית
חומרי הרדמה מקומית
| חומר | סוג | תחילת פעולה | משך פעולה | מינון מקסימלי |
|---|---|---|---|---|
| Lidocaine | Amide | 1-2 דקות | 30-60 דקות | 4.5 mg/kg (ללא Epi) |
| Lidocaine + Epi | Amide | 1-2 דקות | 60-120 דקות | 7 mg/kg |
| Bupivacaine | Amide | 5-10 דקות | 240-480 דקות | 2.5 mg/kg |
| Bupivacaine + Epi | Amide | 5-10 דקות | 480+ דקות | 3 mg/kg |
| Mepivacaine | Amide | 3-5 דקות | 45-90 דקות | 6.6 mg/kg |
חישוב מינון - Lidocaine 1% עם Epinephrine
- Lidocaine 1% = 10 mg/mL
- מטופל 70 kg: מינון מקסימלי = 7 x 70 = 490 mg = 49 mL של Lidocaine 1%
- בפרקטיקה: לרוב נדרשים 5-15 mL לפרוצדורות דרמטולוגיות
טכניקות הרדמה
#### הזרקה מקומית (Local Infiltration)
- השיטה הנפוצה ביותר בדרמטולוגיה
- הזרקה תת-עורית סביב אזור הניתוח
- טיפ: הזרקה איטית, שימוש במחט 30G, בפרור (Buffering) עם NaHCO3 (8.4%) ביחס 1:10 מפחית כאב משמעותית
#### הרדמת שדה (Field Block)
- הזרקה בהיקף האזור (לא ישירות לנגע)
- יתרון: הימנעות מהזרקה לתוך גידול, הפחתת עיוות רקמה
- שימוש: ביופסיות, כריתות
#### חסם עצבי (Nerve Block)
חסמים שכיחים בדרמטולוגיה:
| חסם | עצב | אזור מורדם | שימוש |
|---|---|---|---|
| Supraorbital | Supraorbital n. | מצח, קרקפת קדמית | ניתוח במצח |
| Infraorbital | Infraorbital n. | לחי, שפה עליונה, אף צדדי | ניתוח בלחי/שפה עליונה |
| Mental | Mental n. | שפה תחתונה, סנטר | ניתוח בשפה תחתונה |
| Digital | Digital nn. | אצבע | ניתוח אצבע/ציפורן |
| Auricular | Great auricular + Arnold | אוזן | ניתוח באוזן |
> פרל קליני: הרדמה דיגיטלית (Digital block) - להזריק 1-2 mL לכל צד של בסיס האצבע (Transthecal או Wing block). מותר להשתמש ב-Epinephrine באצבעות - המיתוס של נקרוזיס דיגיטלית הופרך במחקרים גדולים (Lalonde et al.).
Buffering - הפחתת כאב הזרקה
- NaHCO3 8.4% בתוספת ל-Lidocaine ביחס 1:10 (1 mL ביקרבונט ל-10 mL Lidocaine)
- מעלה pH מ-3.5 ל-7.4 - מפחית כאב הזרקה באופן משמעותי
- חשוב: להכין מיד לפני השימוש - יציבות ב-pH גבוה מוגבלת
רעילות סיסטמית של חומרי הרדמה מקומית (LAST)
#### סימנים ותסמינים (לפי סדר הופעה)
- CNS: טעם מתכתי, טנטון, סחרחורת, רעד שפתיים
- CNS מתקדם: פרכוסים
- קרדיווסקולרי: ברדיקרדיה, הפרעות קצב, קריסה קרדיווסקולרית
#### טיפול
- הפסקת הזרקה מיידית
- ABC - ניהול דרכי אוויר, חמצן
- Intralipid 20% - תרופת הבחירה:
- בולוס 1.5 mL/kg IV
- עירוי 0.25 mL/kg/min
- Benzodiazepines לפרכוסים
- הימנעות מ-Propofol (קרדיודפרסנט)
סגירת פצעים
עקרונות כלליים
- סגירה ראשונית (Primary closure): סגירה ישירה ברוב הכריתות
- סגירה בשכבות (Layered closure): תפרים עמוקים + תפרי עור
- מתח מינימלי - שחרור רקמה (Undermining) לפני סגירה
- Undermining: בדרך כלל ב-Subcutaneous plane, לפחות 1-2 cm מקצוות הפצע
חומרי תפירה
#### תפרים נספגים (עמוקים)
| חומר | סוג | חוזק | זמן ספיגה | שימוש |
|---|---|---|---|---|
| Polyglactin 910 (Vicryl) | Braided | טוב | 56-70 ימים | תפרים עמוקים סטנדרטי |
| Poliglecaprone 25 (Monocryl) | Monofilament | בינוני | 90-120 ימים | תת-עורי, מסלול |
| Polydioxanone (PDS) | Monofilament | מצוין | 180+ ימים | אזורי מתח גבוה |
#### תפרים לא-נספגים (עור)
| חומר | סוג | שימוש | הסרה |
|---|---|---|---|
| Nylon (Ethilon) | Monofilament | פנים, גפיים | 5-14 ימים |
| Polypropylene (Prolene) | Monofilament | עור, גפיים | 7-14 ימים |
| Silk | Braided | שפתיים, periorbital | 5-7 ימים |
| Staples | מתכת | קרקפת, גו | 7-14 ימים |
טכניקות תפירה
#### תפר עמוק - Buried Dermal Suture
- מטרה: קירוב קצוות הפצע, הפחתת מתח, חיסול מרחב מת (Dead space)
- טכניקה: הקשר נמצא בתחתית (Far-far, near-near inverted)
- חומר מועדף: Vicryl 4-0 או 5-0 (פנים), 3-0 (גו, גפיים)
#### תפר עור - Simple Interrupted
- הטכניקה הבסיסית - כניסה ויציאה בזווית של 90° לעור
- מרחק מהקצה: 2-3 mm (פנים), 4-5 mm (גו)
- כלל: רוחב הביס (Bite) שווה למרחק בין תפרים
#### Running Subcuticular
- תפר רץ תת-אפידרמלי - תוצאה קוסמטית מעולה
- שימוש: פנים, צוואר - אזורים קוסמטיים
- חומר: Monocryl 4-0 או 5-0
זמני הסרת תפרים
| מיקום | זמן הסרה (ימים) |
|---|---|
| פנים | 5-7 |
| צוואר | 7-10 |
| קרקפת | 7-14 |
| גו | 10-14 |
| גפיים עליונות | 10-14 |
| גפיים תחתונות | 14-21 |
> פרל קליני: בפנים, ניתן להסיר תפרים מוקדם (יום 5) ולהחליף ב-Steri-Strips לשבוע נוסף. זה מפחית את סימני ה-Railroad track (Train track marks) תוך שמירה על תמיכה לפצע.
הנחיות לאחר ניתוח
- לחץ - חבישת לחץ ל-24-48 שעות
- קרח - 10-15 דקות כל שעה ב-24 השעות הראשונות (לא ישירות על העור)
- רטיבות - Vaseline על הפצע, שמירה על רטיבות
- ניקוי - מותר לנקות עדין עם מים וסבון לאחר 24 שעות
- הגבלת פעילות - הימנעות ממאמץ פיזי 1-2 שבועות
- הגנת שמש - SPF 50+ על הצלקת למשך 6-12 חודשים
סיבוכים ונהולם
| סיבוך | שכיחות | ניהול |
|---|---|---|
| דימום / המטומה | 1-3% | לחץ, פתיחה ופינוי אם נדרש |
| זיהום | 1-2% | אנטיביוטיקה (Cephalexin 500 mg x4/day) |
| Dehiscence | 1-2% | סגירה מחודשת או ריפוי משני |
| נקרוזיס | < 1% | טיפול שמרני, שיקום |
| צלקת היפרטרופית | 2-5% | Steri-Strips, סיליקון, הזרקת סטרואידים |
| קלואיד | משתנה | סיליקון, הזרקת Triamcinolone, לחץ |
📋 סיכום
ביצוע פרוצדורות דרמטולוגיות בטוח ויעיל דורש ידע מעמיק בשלושה תחומים: בחירת חומר הפילינג המתאים ויישומו הנכון, שליטה בטכניקות הרדמה מקומית כולל חסמים עצביים וניהול רעילות, וסגירת פצעים מקצועית בשכבות עם בחירת חומר תפירה מתאים. ההקפדה על הכנת המטופל, תיעוד הפרוצדורה ומתן הנחיות ברורות לאחר הטיפול מפחיתה סיבוכים ומשפרת תוצאות.
📖 מקורות נבחרים
- 1Tse Y et al. Chemical peeling: a review. Dermatol Surg 1996;22(10):877-888.
- 2Kouba DJ et al. Guidelines for the use of local anesthesia in office-based dermatologic surgery. J Am Acad Dermatol 2016;74(6):1201-1219.
- 3Lalonde D et al. Wide-awake hand and wrist surgery: a new horizon in outpatient surgery. Plast Reconstr Surg 2015;135(4):1167-1173.
- 4Rohrer TE, Cook JL. Flaps and Grafts in Dermatologic Surgery. 2nd ed. Elsevier; 2018.
- 5Neal JM et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123.