לנטיגו מליגנה: אבחנה, דירוג וניהול מקיף

הקדמה

Lentigo maligna (LM) היא צורה של melanoma in situ המתפתחת בעור שנפגע מחשיפה כרונית לשמש. היא מהווה 4-15% מכלל המלנומות ושכיחותה עולה בעקביות עם הזדקנות האוכלוסייה. ללא טיפול, כ-5-50% מנגעי LM יתקדמו ל-lentigo maligna melanoma (LMM) - מלנומה פולשנית.

סקירה זו מתוך JAAD מספקת עדכון מקיף על האבחנה, ההדמיה, והגישה הכירורגית ל-LM, עם דגש מיוחד על ניתוח Mohs מיקרוגרפי כסטנדרט הזהב לטיפול. הסקירה מדגישה את האתגר של subclinical extension שמאפיין LM ואת החשיבות של הערכת שוליים מדויקת.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

LM מופיעה בעיקר באוכלוסייה בהירת עור (Fitzpatrick I-III) בגילאי 60 ומעלה. האזורים המועדפים הם הפנים (בעיקר לחיים, אף, מצח), הצוואר והידיים. השכיחות עולה בכ-5% בשנה במדינות מפותחות.

פתופיזיולוגית, LM מתפתחת על רקע solar elastosis חמור. מלנוציטים אטיפיים מתרבים לאורך שכבת הבזל של האפידרמיס ומשתרעים לאורך המעטפות החיצוניות של זקיקי השיער (follicular extension). תכונה זו מסבירה את ה-subclinical extension האופייני ואת שיעורי ההישנות הגבוהים בכריתה סטנדרטית.

מוטציות שכיחות ב-LM כוללות NRAS, KIT, ו-NF1 loss-of-function. פרופיל המוטציות שונה ממלנומת superficial spreading ודומה יותר למלנומות של עור עם נזק שמש כרוני.

אבחנה

דרמוסקופיה

דרמוסקופיה היא כלי הכרחי לאבחון LM. ממצאים אופייניים בפנים:

• Asymmetric pigmented follicular openings - סמן מוקדם וספציפי ל-LM
• Annular-granular pattern - גרנולות אפורות-כחלחלות סביב פתחי זקיקים
• Rhomboidal structures - מבנים מעוינים סביב זקיקי שיער
• Circle-within-a-circle - עיגולים כפולים סביב זקיקים
• Obliteration of follicular openings - סמן למעבר ל-invasive LMM

Reflectance confocal microscopy (RCM) מאפשרת הדמיה תאית in vivo ושימושית לאבחון LM vs solar lentigo ולמיפוי שוליים לפני ניתוח.

ביופסיה

ביופסיית incisional או excisional של האזור הכי חשוד. בנגעים גדולים, ייתכן צורך במספר ביופסיות ממקומות שונים (scouting biopsies).

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מדוע שוליים כירורגיים סטנדרטיים לעתים קרובות אינם מספיקים ב-LM?

LM מאופיינת ב-subclinical extension משמעותי, כאשר מלנוציטים אטיפיים משתרעים מעבר לגבול הקליני ב-5-15 מ"מ. בנוסף, follicular extension מוסיפה ממד עומק שאינו תמיד מזוהה בחתכים היסטולוגיים סטנדרטיים (bread-loaf sectioning). מחקרים הראו ששוליים של 5 מ"מ מספיקים רק ב-50% מהמקרים, ואפילו שוליים של 9 מ"מ עדיין מותירים שוליים חיוביים ב-16%.

שאלה 2: מהם היתרונות של Mohs surgery עם immunostaining לטיפול ב-LM?

Mohs surgery עם immunostaining מספק: (1) בדיקה של 100% מהשוליים הכירורגיים לעומת 1-2% ב-bread-loaf sectioning; (2) שיעור ריפוי >99%; (3) שימור מקסימלי של רקמה בריאה, קריטי באזור הפנים; (4) immunostaining מאפשר זיהוי מלנוציטים בודדים על רקע solar elastosis; (5) הניתוח מתבצע ביום אחד עם שחזור מיידי.

שאלה 3: מהם הממצאים הדרמוסקופיים המוקדמים ביותר של LM?

הממצא הדרמוסקופי המוקדם ביותר הוא asymmetric pigmented follicular openings - פיגמנטציה לא אחידה סביב פתחי הזקיקים. בהמשך מופיעים annular-granular pattern, rhomboidal structures, ו-circle-within-a-circle. לעומת זאת, solar lentigo מציג moth-eaten borders, sharp demarcation, ופיגמנטציה אחידה סביב זקיקים.

שאלה 4: מהו תפקיד imiquimod בטיפול ב-LM?

Imiquimod 5% cream משמש ב-LM בשני הקשרים: (1) כטיפול neo-adjuvant לפני ניתוח, כדי לצמצם את שטח הנגע; (2) כטיפול עצמאי בחולים שאינם מועמדים לניתוח. הפרוטוקול כולל מריחה יומית למשך 4-12 שבועות. יעילות כטיפול בודד: 70-80% clearance, אך שיעורי הישנות של 20-30% ב-5 שנים. חולשה עיקרית: אין יכולת לאשר histologically שהנגע נעלם לחלוטין.

שאלה 5: מהם גורמי הסיכון למעבר מ-LM ל-LMM פולשנית?

גורמי סיכון למעבר לפלישה כוללים: גודל הנגע (>2 ס"מ), משך זמן ארוך ללא טיפול, מיקום על האף (אזור עם dermis דק), נוכחות regression histologically, וגיל מתקדם. סמנים דרמוסקופיים למעבר לפלישה כוללים obliteration of follicular openings ו-increased vascular density. הטיפול הכירורגי המוקדם הוא הדרך הטובה ביותר למנוע מעבר לפלישה.

מקור

Gupta M, et al. Lentigo maligna Part I: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Part II: Treatment and management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2025.