אקזמה של כפות הידיים: אבחנה, סיווג וניהול מבוסס ראיות

הקדמה

אקזמה של כפות הידיים (Hand Eczema - HE) היא אחת ממחלות העור השכיחות ביותר, עם שכיחות של 10-15% באוכלוסייה הכללית במהלך החיים. המחלה גורמת לפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי, בעבודה ובאיכות החיים. HE היא הגורם המוביל למחלות עור תעסוקתיות ומהווה נטל כלכלי משמעותי.

סקירת CME זו מתוך JAAD מציגה גישה מקיפה לאבחנה, סיווג וטיפול ב-HE, כולל עדכון על טיפולים סיסטמיים חדשים.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

שכיחות: Point prevalence של 4-5%, שכיחות שנתית 8-10%. שכיחות גבוהה במקצועות: ספרים/ות (50%), עובדי ניקיון (30%), עובדי מזון (25%), עובדי בריאות (20%).

גורמים אטיולוגיים:

• Irritant contact dermatitis (ICD) - הגורם השכיח ביותר (35-40%). חשיפה חוזרת לסבונים, דטרגנטים, מים
• Allergic contact dermatitis (ACD) - 20-30%. אלרגנים שכיחים: ניקל, fragrance mix, preservatives, rubber chemicals
• Atopic hand eczema - 20-30%. על רקע אטופיה
• Vesicular/dyshidrotic (pompholyx) - בועיות חוזרות בכפות ידיים ורגליים

פתופיזיולוגיה: שילוב של פגם במחסום העור, חשיפה סביבתית, ותגובה חיסונית. Wet work מוביל להרס שומני האפידרמיס.

אבחנה

סיווג מורפולוגי

• Vesicular (pompholyx/dyshidrotic) - בועיות עמוקות בכפות ידיים ואצבעות
• Hyperkeratotic - עיבוי העור עם סדקים, אבחנה מבדלת עם פסוריאזיס ו-tinea
• Fissured - סדקים כואבים בקצות אצבעות ובכפות ידיים
• Nummular - נגעים עגולים דיסקואידיים על גב הידיים
• Interdigital - בחללים הבין-אצבעיים

בירור

• Patch testing - חיוני בכל HE כרונית. חיובי ב-30-50% מהמקרים
• KOH ותרבית - לשלילת tinea manuum
• ביופסיה - במקרים עמידים
• HECSI (Hand Eczema Severity Index) - כלי להערכת חומרה ומעקב

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מהו הבירור המומלץ בחולה עם hand eczema כרונית?

הבירור כולל: (1) אנמנזה מפורטת - מקצוע, חשיפות, היסטוריה אטופית; (2) Patch testing עם סדרה מורחבת - חיובי ב-30-50% ומזהה contact allergens שלא נחשדו; (3) KOH ותרבית לשלילת tinea; (4) Prick testing אם יש חשד ל-protein contact dermatitis; (5) ביופסיה במקרים עמידים. Patch testing חשוב כי זיהוי והימנעות מאלרגן יכולים להביא להפוגה מלאה.

שאלה 2: מהו הסיווג המורפולוגי של hand eczema ואיך הוא משפיע על הטיפול?

הסיווג כולל: vesicular (pompholyx) - מגיב היטב ל-PUVA ולסטרואידים חזקים; hyperkeratotic - דורש keratolytics בנוסף לסטרואידים ולעתים retinoids; fissured/pulpitis - דורש סטרואידים חזקים עם חבישה אוקלוסיבית; nummular - דומה בטיפול ל-nummular eczema; interdigital - נדרשת שלילת tinea. הסיווג קריטי כי הוא מנחה הן את הבירור והן את הטיפול.

שאלה 3: מהו מנגנון הפעולה של alitretinoin ומהם הקריטריונים להתחלת טיפול?

Alitretinoin (9-cis retinoic acid) פועל דרך RAR ו-RXR ומפעיל אפקטים אנטי-דלקתיים ו-immunomodulatory. הקריטריונים: HE חמורה שלא הגיבה לטיפול מקומי אינטנסיבי למשך 4 שבועות לפחות. המינון: 30 מ"ג/יום עם ארוחה שומנית למשך 12-24 שבועות. בדיקות: שומנים, תפקודי כבד, TSH, בדיקת הריון (teratogenic). שיעור תגובה: 48%.

שאלה 4: כיצד יש לנהל hand eczema תעסוקתית?

ניהול HE תעסוקתית כולל: (1) זיהוי הגורם באמצעות patch testing עם occupational series; (2) התערבות בסביבת העבודה - שינוי חומרים, שימוש בכפפות, הגבלת wet work; (3) טיפול רפואי מקבילי; (4) דיווח כמחלת מקצוע - זכאות לשיקום תעסוקתי ופיצוי; (5) מעקב עם חזרה לעבודה. בישראל, HE תעסוקתית מוכרת על ידי ביטוח לאומי כמחלת מקצוע.

שאלה 5: מהו תפקידם של dupilumab ו-JAK inhibitors בטיפול ב-hand eczema?

Dupilumab (anti-IL-4Ra) הראה יעילות ב-HE אטופי עם שיפור של 60-70% ב-HECSI. JAK inhibitors: upadacitinib ו-abrocitinib מראים יעילות ב-HE, במיוחד בסוג האטופי. Delgocitinib, JAK inhibitor מקומי, מאושר ביפן ונבדק במחקרים גלובליים. טיפולים אלה מייצגים שינוי פרדיגמה בטיפול ב-HE כרונית חמורה.

מקור

Bissonnette R, et al. Hand eczema Part 1: Epidemiology, classification, and clinical features. Part 2: Management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2025.