התקרחות פיברוזית חזיתית: פתוגנזה, אבחנה וניהול

הקדמה

Frontal fibrosing alopecia (FFA) היא צורה של cicatricial (scarring) alopecia שתוארה לראשונה על ידי Kossard בשנת 1994. מאז, חלה עלייה דרמטית בשכיחותה ברחבי העולם, מה שהוביל לחיפוש אחר גורמים סביבתיים. FFA נחשבת לווריאנט קליני-היסטולוגי של lichen planopilaris (LPP), אך מציגה מאפיינים קליניים ייחודיים.

המחלה מתאפיינת בנסיגה הדרגתית ובלתי הפיכה של קו השיער החזיתי והטמפורלי, לעתים קרובות בשילוב עם אובדן גבות ושיער גוף. ההשפעה הפסיכו-סוציאלית משמעותית, והטיפול מכוון בעיקר לעצירת התקדמות המחלה.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

FFA פוגעת בעיקר בנשים פוסט-מנופאוזליות (80-90% מהמקרים), אך מתוארת גם בנשים טרום-מנופאוזליות (10-15%) ובגברים (3-5%). שכיחות המחלה עולה באופן דרמטי בעשורים האחרונים, עם עדויות לעלייה של פי 10 ומעלה מאז שנות ה-2000.

גורמים סביבתיים: מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על קשר חזק לשימוש בסאנסקרין כימי (organic UV filters כגון benzophenones), מוצרי פנים ושמפו. המנגנון המוצע כולל endocrine disruption וחדירת חומרים כימיים לזקיקי השיער.

גורמים גנטיים: מחקרי GWAS זיהו associations עם HLA-B*07:02, CYP1B1, ו-ST3GAL1.

פתוגנזה: תהליך דלקתי אוטואימוני עם חדירת לימפוציטים T (CD8+ dominant) לאזור ה-bulge של זקיק השיער, שם נמצאות תאי הגזע. הדלקת גורמת לאובדן immune privilege, הרס תאי גזע, ו-fibrosis סופי.

אבחנה

ביטויים קליניים

• נסיגת קו שיער: נסיגה סימטרית של קו השיער החזיתי, הטמפורלי ולעתים האוקסיפיטלי. ה-"lonely hair sign" - שערות בודדות על רקע עור חלק באזור הנסיגה
• אובדן גבות: 50-80% מהמטופלות, לעתים סימן ראשון
• אובדן שיער גוף: שיער ביתי, שיער ביד ורגל
• Facial papules: פפולות קטנות בפנים המייצגות דלקת peripilar - מופיעות ב-14-30%
• תסמינים: גרד, תחושת מתיחה, ו-trichodynia באזורים הפעילים

דרמוסקופיה (טריכוסקופיה)

• Perifollicular erythema ו-scaling (סמנים למחלה פעילה)
• Absence of follicular openings (scarring)
• Lonely hair sign
• Perifollicular casting (tubular scales)

ביופסיה

ביופסיית punch (4 מ"מ) מאזור פעיל (שולי הנסיגה):

• Lichenoid lymphocytic infiltrate סביב infundibulum ו-isthmus
• Perifollicular fibrosis (concentric lamellar pattern)
• Destruction of sebaceous glands
• Scarring עם אובדן מוחלט של זקיק השיער בשלב סופי

שאלות ותשובות - Q&A

שאלה 1: מהם הממצאים הקליניים המוקדמים של FFA?

הסימנים המוקדמים כוללים: נסיגה עדינה של קו השיער הטמפורלי (ניתנת לזיהוי בהשוואת תמונות ישנות), מרידה לא מוסברת של הגבות (לעתים קרובות הסימן הראשון), perifollicular erythema ו-scaling בשולי קו השיער (ניתן לראות בדרמוסקופיה), ותלונות על גרד או trichodynia באזור החזיתי. ה-"lonely hair sign" - שערות בודדות שנותרו מקדימה לקו הנסיגה - הוא סמן אופייני.

שאלה 2: מהו הקשר בין FFA לשימוש בסאנסקרין ומוצרי פנים?

מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על קשר חזק בין FFA לבין חשיפה כרונית לסאנסקרין כימי, בעיקר benzophenones ו-octylmethoxycinnamate. מנגנונים מוצעים כוללים endocrine disruption (תרכובות אלה פועלות כ-xenoestrogens), חדירה ישירה לזקיקי השיער, ואפקט מצטבר לאורך שנים. העלייה הדרמטית בשכיחות FFA מקבילה בזמן לעלייה בשימוש בסאנסקרין. המלצה קלינית: שקילת מעבר מסאנסקרין כימי לפיזי (zinc oxide, titanium dioxide).

שאלה 3: מהו פרוטוקול הטיפול המומלץ ב-FFA פעילה?

פרוטוקול מומלץ: (1) אבחון ואישור ביופסיה; (2) הערכת פעילות - perifollicular erythema, pull test חיובי, השוואת תמונות; (3) קו ראשון: hydroxychloroquine 200-400 מ"ג/יום + topical clobetasol/tacrolimus; (4) הוספת finasteride 2.5-5 מ"ג/יום או dutasteride 0.5 מ"ג/יום לאחר 3 חודשים אם אין שיפור; (5) intralesional triamcinolone כל 4-6 שבועות לאזורים פעילים; (6) הערכה מחדש כל 3-6 חודשים עם צילום ודרמוסקופיה.

שאלה 4: כיצד מבדילים בין FFA ל-lichen planopilaris ולאלופציה אנדרוגנטית?

FFA ו-LPP חולקות היסטופתולוגיה זהה אך נבדלות קלינית: FFA מציגה נסיגה סימטרית ופרוגרסיבית של קו השיער החזיתי עם אובדן גבות, בעוד LPP מציגה patches מפוזרים של scarring alopecia בכל חלקי הקרקפת. אלופציה אנדרוגנטית מציגה דילול דיפוזי עם שימור קו השיער, ללא scarring, ללא אובדן גבות, ועם שימור follicular openings בדרמוסקופיה.

שאלה 5: מהם הקריטריונים להשתלת שיער בחולות FFA?

השתלת שיער ב-FFA אפשרית בתנאים: (1) ייצוב מלא של המחלה לפחות שנתיים; (2) העדר סימנים של דלקת פעילה בדרמוסקופיה; (3) ביופסיה מאזור ההשתלה ללא דלקת פעילה; (4) ציפיות ריאליסטיות. שיעורי הישרדות grafts 50-80%, נמוכים מהשתלה באלופציה אנדרוגנטית. יש סיכון של 10-15% להישנות המחלה באזור ההשתלה.

מקור

Alenezi F, et al. Frontal fibrosing alopecia Part I: Epidemiology, pathogenesis, and clinical features. Part II: Diagnosis and management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2026.